Les pathologies rachidiennes communes

Accueil » Neurologie » Les pathologies rachidiennes communes écrit le: 11 mai 2012 par admin

Contrairement aux idées reçues, la rhumatologie mécanique ne signifie pas seulement maladies bénignes. L’arbre de décision qui conduit le médecin au diagnostic d’une pathologie mécanique bénigne est souvent difficile. Il en résulte un choix thérapeutique dont l’efficacité doit être jugée en permanence selon des critères cliniques les plus objectifs possible. S’il faut choisir une technique plutôt qu’une autre, autant que ce soit en accord avec la doctrine, et, selon moi, à la tradition qui a fait ses preuves. Ce qui n’exclut pas le mariage des techniques structurelles et fonctionnelles, lorsque cela s’avère utile.
En effet, dans la pratique quotidienne, de nombreuses situations cliniques justifient que l’on sache maîtriser l’une et l’autre. Un pied dans la médecine ostéopathique structurelle historique et tra-ditionnelle, l’autre dans cet « ailleurs » matérialisé par les tech¬niques fonctionnelles : telle est la médecine ostéopathique d’au¬jourd’hui qui veut soigner avec efficacité notre squelette soumis à l’épreuve de la vie et du temps.
« Docteur, c’est mon arthrose ! » Cette affirmation, ce sceau qui estampille nos souffrances reconnaissables dans l’accumulation de plus en plus dense de nos misères quotidiennes, est en partie justi-fiée. En effet, l’arthrose « grandit » avec le processus de vieillisse-ment naturel. Elle débute très tôt dans la vie. Le cartilage s’effrite, s’aplatit, se fissure ; la membrane synoviale, qui protège l’arti-culation et la nourrit, devient le siège d’une inflammation. L’os sous-jacent se détruit, les ostéophytes (becs-de-perroquet) appa-raissent.
L’arthrose évolue par poussées congestives douloureuses qui s’accompagnent d’une impotence fonctionnelle plus ou moins importante et qui, selon le siège, peut provoquer un véritable han-dicap. Il y a toujours quelque part une arthrose en sommeil qui se réveillera sans que l’on sache vraiment pourquoi. Exceptionnelle-ment, dans certains cas, on peut alors parler d’une maladie arthro- sique puisque dans ses symptômes, dans ses manifestations, elle évolue comme une maladie.
Chaque articulation fabrique donc son arthrose. Certaines sont déformantes, peu ou pas douloureuses, gênantes au plan fonction-nel, disgracieuses, comme aux doigts. L’arthrose du pouce, sou¬vent bilatérale, est en général très invalidante. Mais les arthroses les plus douloureuses sont celles qui atteignent le rachis et les membres inférieurs, principalement la hanche et le genou. Et encore, la gamme des douleurs et des gênes fonctionnelles varie dans une même articulation selon la localisation anatomique.
Il en est ainsi de l’arthrose qui frappe la rotule douloureuse à la montée ou à la descente d’un relief, alors que celle qui touche le compartiment interne entre le tibia et le fémur apparaît après la station debout ou une courte distance de marche. Par contre, on ?
sait que certaines morphologies, certains troubles de la statique du pied, certaines anomalies de l’alignement des os longs (fémur- tibia), de la forme des os, des cavités d’emboîtement des articula-tions, seront responsables d’arthroses fréquentes, très souvent asy-métriques, au genou et à la hanche.
On comprend aisément que ces articulations portantes soient plus exposées que le poignet, le coude, l’épaule. Paradoxalement, la cheville est épargnée. Les arthroses du rachis font partie du « paysage rhumatologique » courant. Leur siège, leurs caractéris¬tiques et leur évolution sont bien connus. Aux disparités de la morphologie s’ajoutent la répétition des attitudes, des gestes, des postures, des surcharges (obésité), des efforts mal répartis, des traumatismes avec ou sans séquelles, qui favoriseront à un moment ou à un autre de notre vie l’émergence d’un nouveau foyer arthrosique. Un petit plus pour accélérer le vieillissement.
Nous avons évoqué, dans un chapitre précédent, les « tendances arthrosiques » de certaines typologies. Les modifications impor-tantes de l’équilibre avant, arrière et latéral visibles dans les schémas cliniques antérieur, postérieur, latéralisés, touchent l’ensemble de l’appareil locomoteur. Néanmoins, les manifesta¬tions arthrosiques n’apparaissent que tardivement dans l’évolution de ces schémas, car le plus souvent ce sont les ligaments, les ten¬dons à leur insertion sur l’os, les bourses séreuses, les muscles, les disques intervertébraux, la circulation locale, les nerfs sensitifs et moteurs qui sont atteints.
Tous ces éléments anatomiques peuvent se retrouver dans la même pathologie articulaire ou rachidienne. L’indication d’un traitement de médecine ostéopathique n’a de sens qu’après identi-fication du syndrome clinique puisque le choix de la technique en découle. Les examens biologiques et d’imagerie seront d’une aide précieuse pour sortir de la corbeille des syndromes « inclassables ». Aujourd’hui, grâce aux progrès de l’imagerie en trois dimensions on peut reconstituer la morphologie d’une colonne vertébrale, avec toutes ses subtilités anatomiques. Mais cette technique n’a pas d’indication en pratique quotidienne. Pourtant, malgré une
démarche clinique rigoureuse dans laquelle les examens phy¬siques, posturologiques, neurologiques, vasculaires ont leur place, le résultat est maigre et l’évolution n’est pas celle qu’on espérait. Des zones d’ombres persistent. Dans ce cas, la prudence commande de ne pas s’obstiner dans la voie choisie.
Il est utile de rappeler que certaines manipulations ostéo- articulaires, rachidiennes, à très haut risque de complications neurologiques et vasculaires imposent en termes de médecine légale le consentement du patient et la documentation par image¬rie. En effet, une névralgie sciatique ou crurale (membres infé¬rieurs), brachiale (membres supérieurs) peut avoir des causes autres que la hernie discale, l’arthrose (canal rachidien rétréci), ou le blocage d’une facette articulaire. Même un traitement ostéopathique doit pouvoir s’interrompre à temps, pour éviter les ajustements trop fréquents, pour fouiller cette pathologie qui résiste, reprendre les investigations et corriger la conduite du trai¬tement.
Le mal au dos reste le pain quotidien de l’ostéopathe, mais nous ne sommes pas les seuls à proposer des solutions curatives ou pré-ventives. Phénomène de santé publique, tant par son retentisse¬ment économique, social, que psychologique, il oblige tous les acteurs à s’interroger. Les relais médiatiques ne manquent pas, les thérapies farfelues non plus. Au hit-parade de nos douleurs figu¬rent les lombalgies. L’absentéisme professionnel qui leur est imputé atteint en France des proportions épidémiques. Selon une enquête récente, elles concernent 80 % de la population ; 5 % des accidents de travail leur sont attribués ; 20 % des arrêts de travail. Les plaintes concernant les lombalgies ont augmenté de 17 % dans la dernière décennie. La véritable question que posent les douleurs lombaires est donc : que cache ce chapitre de nos souffrances ?
La médecine ostéopathique propose des réponses qui mettent en application les fondements mêmes de sa doctrine. Celles-ci en valent bien d’autres, puisque personne n’a d’autre justification à avancer qui recueille le consentement de la communauté scienti-fique, à savoir la responsabilité de la gravité et de la sédentarité associées à des facteurs de risque individuels anthropo-morpho- typologiques.
Les problèmes sont autant diagnostiques que thérapeutiques. On peut imaginer sans peine qu’à chaque cause reconnue d’une lom-balgie s’adapte un traitement particulier. Les spécialistes admet¬tent que dans un grand nombre de cas il n’y a pas de corrélation entre l’importance de la plainte du patient et ce qui ressort de l’examen physique ainsi que des différents examens complémen¬taires pratiqués pour orienter le diagnostic. Ces lombalgies sont dites fonctionnelles ou atypiques. Elles existent parce que la combinaison des forces, des mouvements de compensation, des attitudes vicieuses, dans les actes de la vie de tous les jours, solli¬citent la région lombo-pelvienne d’une manière anormale.
Nos urbanistes, nos architectes, nos constructeurs de voitures, nos designers peuvent revoir leurs copies. Éviers trop bas, sièges trop mous, dossiers mal inclinés, couchage mal dosé, escaliers trop raides, marches trop étroites : voilà les ennemis ! Nous le savons, le rachis lombaire a peu de degré de liberté en rotation, contrairement à la région cervicale. Or nous effectuons toutes nos tâches, tous nos déplacements en employant des appuis et des rotations. Un mouvement de rotation simple ou combiné, forcé ou non, et le blocage d’une ou de plusieurs vertèbres, en rotation, apparaît soudainement ou insidieusement, associé ou non à une contracture musculaire (lumbago). La courbe (lordose) lombaire, l’angle de la charnière lombaire-sacrum, la jonction dorso-lom- baire, le tonus des muscles stabilisateurs latéraux, le tonus du dia¬phragme et des muscles abdominaux, sont tous à un degré ou un autre impliqués dans les lombalgies fonctionnelles. Les petits signes d’arthrose présents à certains étages n’ont le plus souvent que peu de rapport avec la pathologie, sauf lorsqu’ils touchent les articulations inter-apophysaires.
Ces observations qui s’appliquent à la région lombaire, concer-nent aussi la région cervicale et, à un moindre degré, à la région dorsale et costale. Des travaux récents sur le « mal de dos » révè-
lent que dans près de 60 % des cas la pathologie est essentielle¬ment musculaire, et dans 40 % il y a une atteinte mécanique. Les femmes sont plus touchées que les hommes.
Le mal au dos commence chez l’enfant (cartable, rythme sco-laire), se poursuit chez l’adolescent avec la pratique des sports et les mauvaises attitudes scolaires, frappe l’adulte en pleine activité, au moment de ses loisirs « sportifs », atteint enfin le « senior », tout simplement à cause du vieillissement, ce que malheureuse¬ment trop de patients oublient. Tout vieillit, les disques, les articu¬lations entre les vertèbres, les muscles, les ligaments. C’est ainsi que le canal lombaire se rétrécit alors qu’il était déjà étroit, mais ce phénomène est beaucoup moins fréquent au niveau du canal cervical, et encore moins dans la région dorsale.
Chez de nombreux lombalgiques chroniques on a mis en évi-dence une « originalité » clinique et radiologique, un syndrome qui se caractérise le plus souvent par une zone de restriction de mobilité entre des vertèbres avec un affaissement discal plus ou moins accentué : c’est l’instabilité lombaire. Pour d’autres, c’est au contraire une stabilisation qui s’opère lentement par blocage spontané. Ce syndrome s’accompagne de craquements lors de l’exécution de mouvements divers. Il affecte 20 à 30 % des lom-balgiques. La douleur, tantôt brève et brutale, apparaît souvent sans qu’il y ait mouvement, change un jour de rythme, puis les périodes de rémission sont de plus en plus courtes. A la fin du processus elles ne quittent plus le patient. Chaque mouvement est douloureux. Le sempiternel « ma vertèbre a encore sauté » est le reflet d’une réalité biomécanique et pathologique qui est un authentique casse-tête technique et thérapeutique. Le problème est discal ; la faiblesse du verrouillage vertébral est ligamentaire et musculaire. En effet, « état dans l’état », ce syndrome peut accompagner toutes les causes locales que nous avons décrites, mais aussi les anomalies statiques comme les scolioses et les mal¬formations de la charnière. On le retrouve également au rachis cervical.
Médecins et chirurgiens ont publié de nombreux travaux sur ce chapitre, qui nous éclairent sur le sens à donner à notre action. Il semblerait que le phénomène évolue en deux temps : une instabi¬lité puis, avec le temps, une stabilité qui serait indolore. Il faut donc choisir la technique ostéopathique en fonction du niveau de l’évolution. A un certain stade, l’ajustement du segment est contre-indiqué. Ajustement local en cas de crise aiguë, mobilisa¬tions thérapeutiques (TGO), ajustements des pivots avec normali¬sation pelvienne, les réactions inflammatoires secondaires sont courantes. Le bénéfice est inconstant.
Le patient doit être orienté vers d’autres solutions thérapeu¬tiques, comme la rééducation fonctionnelle et les mesures hygiéno-diététiques, les immobilisations par ceintures semi- rigides ou rigides. La médecine ostéopathique s’associera bien volontiers à ces initiatives en proposant les techniques les mieux adaptées au contexte clinique, à l’évolution et au handicap afin d’éviter, raisonnablement s’entend, le stade chirurgical de l’arthro- dèse : blocage des segments par système de contention fixé sur les vertèbres.
Lorsque la combinaison « arthrose-ligaments-disque » avec contraintes posturales se conjugue dans une même région, le tableau clinique est souvent celui d’une névralgie pouvant toucher une ou plusieurs racines qui émergent du rachis et qui suivent un territoire connu. Au départ de la région lombaire ou cervicale, les trajets suivis sont explorés, les causes débusquées. Des contrac¬tures musculaires, d’abord antalgiques (du côté opposé à la région qui souffre) puis elles-mêmes devenant très invalidantes et très douloureuses, vont compliquer l’évolution de la lombalgie ou de la cervicalgie. D’autres névralgies témoignant aussi de mécanismes conflictuels se retrouvent au thorax, à la charnière tête-cou.
Ces pathologies qui concernent le disque, l’arthrose inter- apophysaire postérieure, le muscle se compliquent lorsque le glis-sement d’une vertèbre vers l’avant existe. Cette dysfonction complexe pose un problème technique car il faut définir les contre-indications. C’est souvent les deux segments rachidiens les plus mobiles, cervical et lombaire, qui sont les premiers concer-nés. La pathologie articulaire postérieure (articulations des ver¬tèbres entre elles) se traduit par des douleurs typiques que le clini¬cien va diagnostiquer aisément. On les retrouve fréquemment après la ménopause, ou en présence d’un canal rachidien rétréci par l’arthrose, ou d’un canal étroit par malformation. Leurs carac-téristiques et leur siège, dans la région lombaire basse et dans la région fessière, souvent d’un seul côté ont été décrites et adoptées selon la nomenclature comme syndrome « cellulo-périosto-myal- gique de Maigne ».
Lorsque le syndrome se déclenche à la ménopause, avec un affaissement général du corps, une surcharge pondérale, un relâ-chement des muscles, un dos arrondi, c’est le syndrome tropho- statique de la ménopause qui rentre dans le cadre des « types pos-térieurs aggravés », selon l’expression de John Wernham. L’efficacité du traitement ostéopathique est conditionnée à la prise en charge de la patiente (mesures hygiéno-diététiques), à l’absence de pathologie osseuse qui complique le syndrome (ostéoporose). L’entretien régulier des acquis par des consultations périodiques donne de meilleurs résultats.
Un nerf chemine à partir des racines qui le composent vers la périphérie. Il se divise en branches terminales, collatérales, qui assurent la motricité d’un ou de plusieurs muscles, la sensibilité d’un territoire. Le sciatique est le plus gros nerf qui émerge des plus petits trous. Enveloppé dans une gaine protectrice qu’il par¬tage avec des vaisseaux, il emprunte des voies balisées par des faisceaux musculaires, des fascias, des ligaments, des tendons. Autant de défilés, de goulots, de tunnels, de changements de direction, et autant de risques de frottement, d’irritation, donc de douleurs regroupées dans le chapitre des « sciatalgies ».
Ce phénomène est courant lorsque des asymétries musculaires (chaînes musculaires), des troubles de la statique ou de la dyna-mique des pieds apparaissent à l’examen clinique. La « guérison ostéopathique », malgré la patience de l’un et la confiance de l’autre dans ses techniques, n’intervient pas comme espérée : on a besoin du concours de la semelle du podologue et des corrections du posturologue. La compétence du réeducateur fonctionnel est indispensable. Le recours au traitement médical peut s’imposer pour le bien-être du patient.
La lombo-sciatique est une vraie radiculalgie (conflit avec la racine), qui peut être rebelle au traitement médical classique et à la médecine manuelle. L’imagerie moderne (scanner, IRM) met en évidence le « conflit disco-radiculaire », le plus souvent par une hernie discale. Les signes cliniques sont aussi sans équivoque : ce sont ceux d’une authentique radiculalgie, d’une vraie sciatique dont il faut suivre l’évolution neurologique et les complications. Y a-t-il une place pour le traitement ostéopathique de rééquilibrage postural avant le traitement plus radical ? À quel moment ? Quelle technique ? Quelles sont les caractéristiques anatomiques de la hernie ? Il faut avant tout éviter des manipulations locales vio¬lentes qui risqueraient de rompre la hernie et de compliquer les choses. Une analyse rigoureuse du contexte clinique, de l’évolu¬tion, de la demande, de l’imagerie, du rapport bénéfice/risque et le consentement du patient commandent le choix technique ou, dans le cas contraire, l’abstention.
Le même syndrome se rencontre sur une ou plusieurs racines issues du rachis cervical, comme une « sciatique du haut », mais la hernie discale est moins fréquente. Elle est plus sournoise donc plus dangereuse. Les questions sont les mêmes, les réponses aussi. La hernie discale molle, décelable à l’IRM, est le piège que le pra¬ticien averti doit éviter afin que la manipulation n’entraîne pas de complications neurologiques. De toute manière, dans ces patholo- gies, l’ajustement ostéo-articulaire n’est jamais une indication d’urgence.
Ces pathologies sont des poudrières. Elles sont très invali¬dantes, douloureuses, exaspérantes, ce qui justifie les combinai¬sons thérapeutiques à visée antalgique avec les traitements ortho¬pédiques (collier, ceinture, lombostat, etc.). L’indication d’une intervention d’urgence plane toujours au-dessus des patients à la moindre évolution neurologique péjorative.
Usures, malformations, traumatismes et postures sont les grands responsables du mal du siècle. Pour les ostéopathes, répondre aux questions que pose chaque « mal de dos », c’est trouver le schéma thérapeutique le mieux adapté qui restaure l’équilibre de la ligne de gravité, les compensations. Cela peut prendre du temps.
Sauf en cas de contre-indication avérée, l’ajustement ostéo-arti- culaire couplé aux mobilisations thérapeutiques, le traitement général ostéopathique, sont les techniques traditionnelles appli¬quées dans ce domaine. Leur succès est démontré, même si elles n’ont pas encore apporté la preuve scientifique de leur supériorité sur d’autres thérapeutiques lorsque l’on compare le bénéfice à moyen et à long terme. Introduire ces techniques dans des cas aigus requiert de la part du praticien expérience, prudence, exacti¬tude dans le geste.
Parmi les méthodes fonctionnelles, ma préférence va à celle de Lawrence Jones, ainsi qu’aux techniques de fascias. De nombreux ostéopathes les appliquent sur les dysfonctions des régions sen-sibles, à risque, comme le rachis cervical, à la place de l’ajuste¬ment vertébral, surtout lorsque les contre-indications n’ont pas été formellement établies. C’est le cas chez les enfants, les adoles¬cents, les personnes âgées. Les techniques de fascias peuvent être indiquées ponctuellement afin d’affiner le retour à l’équilibre de l’ensemble des attitudes posturales. En effet, les risques de réci¬dive sont tels qu’il faudra l’intervention d’autres disciplines, sur¬tout lorsque la pathologie musculaire, les mauvaises attitudes dominent.
Souvent, trop souvent, les « perdus de vue » ne sont que les reflets de nos manques, de nos échecs. Les faux « bons résultats » continuent de courir d’un praticien à l’autre, leur volu¬mineux dossier sous le bras, en quête du sauveur. La rééducation fonctionnelle est l’alliée tout à fait naturelle du traitement ostéopa-thique : verrouillage-déverrouillage, contractions statiques, réen-traînement à l’effort, ergonomie doivent être enseignés pour éviter que le mal de dos ne se transforme en mal de vivre.

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