Diagnostic d’une ostéoporose avant la ménopause

> > Diagnostic d’une ostéoporose avant la ménopause ; écrit le: 15 février 2012 par Mahfoudhi

L’intitulé de ce chapitre, en se rapportant au statut hormonal, souligne d’emblée le rôle capital des stéroïdes sexuels dans la régulation du métabolisme osseux. Chez la femme normale, on définit deux périodes avant la ménopause :

  •  la période pré-ménopausique entre les premières règles et l’apparition de troubles des cycles. Un cycle normal dure 24 à 34 jours (phase folliculaire inférieure à 20 jours, phase lutéale supérieure à 10 jours). Les taux de FSH et d’oestradiolémie sont normaux pour l’âge ;
  •  la péri-ménopause : période de transition d’environ deux ans avant l’arrêt des règles. Cliniquement, les cycles deviennent irréguliers et/ou le taux de FSH augmente.

On parle de ménopause précoce avant l’âge de 45 ans.

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Des études ont été menées pour essayer de définir pour chaque période, la perte osseuse dite « normale » avec des résultats contradictoires, en particulier concernant la préménopause (intérêt d’études longitudinales prenant en compte le statut hormonal) :

  • il parait ne pas y avoir de perte osseuse significative en prémé­nopause, même chez les femmes ayant des cycles irréguliers, en l’absence d’aménorrhée prolongée, le retentissement de la grossesse et de l’allaitement  ;
  •  en revanche, il a été montré qu’il y a déjà une diminution de masse osseuse en périménopause, associée à un hyperremodelage biologique.

Circonstances de diagnostic : le diagnostic se pose devant un tassement vertébral ou une autre fracture, a fortiori si le traumatisme est peu important, et parfois devant un résultat densitométrique. Les autres mesures (ultrasons, scanner quantitatif, radiographie « claire ») ayant pu conduire à ce diagnostic nécessitent d’être confirmés par densitométrie car, soit elles ne sont pas validées (radiographie), soit leur reproductibilité est insuffisante pour permettre le suivi thérapeutique.

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Le diagnostic différentiel s’appuie sur le contexte clinique pour éliminer les pathologies, notamment malignes : myélome (moins fréquent avant 50 ans qu’après), métastases ostéolytiques (antécédents connus de cancer, signes d’accompagnement, arguments apportés par l’imagerie), ostéomalacie (rare, recherche d’une anhélie, malabsorption, cholestase…).

Le diagnostic étiologique est dominé par deux causes fré­quentes : l’ostéoporose cortisonique et l’ostéoporose hypogonadique. Mais toutes les autres causes sont possibles : hyperthyroïdie, ostéogénèse imparfaite de révélation tardive… On éliminera une hyperparathyroïdie par le dosage de la calcémie et de la parathormonémie.

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On cherche des facteurs de risque spécifiquement féminins :

  •  recherche d’une puberté tardive, rythme, durée, régularité ou non des cycles, périodes d’aménorrhée, primaire ou secondaire, moyens de contraception utilisés ;
  •   traitements chroniques susceptibles d’interférer avec l’activité ovulatoire (traitements par analogues de la LHRH d’un syndrome prémenstruel, d’ovaires polykystiques, d’une endométriose…) ;
  •  habitudes de vie : sport, tabac, alcool, sédentarité ;
  •   habitudes alimentaires : périodes de malnutrition, régimes amaigrissants, traitements par dérivés thyroïdiens, anorexigènes ;
  • maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite, maladies auto-immunes…) ;
  •  date de ménopause de la mère, antécédents d’ostéoporose maternelle.

Des examens complémentaires peuvent être utiles :

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  • biologiques de débrouillage : calcémie, phosphatases alcalines, VS, NFS… ;
  •   et si nécessaire, dosages hormonaux : TSH, prolactine, FSH, LH, œstradiol.

Des radiographies, une ostéodensitométrie complètent le bilan.

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