Les fractures de l’enfant

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$Les fractures de l’enfant$

Premier motif de consultation aux urgences pédiatriques

Introduction :

Les fractures de l’enfant sont très fréquentes Premier motif de consultation aux urgences pédiatriques. Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%). Les fractures du poignet sont les plus fréquentes.
Les fractures de l’enfant sont différentes de celles de l’adulte. L’os du petit enfant est constitué d’une maquette cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance.
Le Cartilage de croissance présent aux deux extrémités des os longs.
Le périoste joue un rôle essentiel chez l’enfant. Il a une résistance mécanique importante et il participe à la consolidation des fractures (cal périosté). Il permet aussi le remodelage des fractures.
Les délais de consolidation sont inférieurs à ceux de l’adulte. Le remodelage osseux permet souvent des corrections de certaines déformations angulaires.

Classification des fractures :

On trouve quatre types de fractures chez l’enfants :
Fractures diaphysaires
Fractures épiphyso-métaphysaires
Fractures métaphysaires pures
Fractures épiphysaires pures

Fractures diaphysaires :

Les plus fréquentes, touche surtout le membre supérieur
Deux principales formes :

Formes complètes: analogues à celles de l’adulte (trait de fracture spiroïdal, transversal, oblique)
Formes incomplètes: les plus fréquentes liées à la plasticité de la matrice osseuse
- Fracture en motte de beurre
- Fracture -tassement corticale, sans solution de continuité : Siège le plus souvent au niveau diaphysométaphysaire des os longs
- Fracture en bois vertLa fracture la plus typique de l’enfant

Le trait de fracture intéresse un seul versant de la corticale
Apparition du cal osseux dans 15 jours à 3semaines


Fracture complète	Fr. en bois vert	Fr. en motte de beurre	Fr. en bois vert Rupture du périoste

Fractures épiphysométaphysaires

Plus fréquentes chez le garçon que chez la fille
Les sites les plus touchés: extrémité distale du radius, les phalanges des doigts, extrémité distale du tibia, les phalanges des orteils, l’extrémité distale de l’humérus.
Conséquences: l’épiphysiodèse formation d’un pont fibreux puis osseux fusion précoce du cartilage
Ces fractures sont classées sur le plan radiologique en fonction du trait de fracture avec un pronostic et un traitement bien différents selon la classification de Salter et Harris

Classification Salter et Harris

	Type 1: décollement épiphysaire pur Fréquent chez le nouveau- né ou le nourrisson Augmentation de l’intervalle épiphysométaphysaire soit global soit asymétrique avec déplacement des lignes graisseuses Si forte suspicion clinique intérêtd’un cliché comparatif
	Type 2: décollement épiphysaire associé à un trait de fracture métaphysaire Le plus fréquent, survenant après l’âge de 4 ans Localisation la plus fréquente au niveau de l’extrémité distale du radius
	Type 3: fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé Survenant en fin de maturation osseuse Localisation la plus fréquente:extrémité distale du tibia
	Type 4: le trait de fracture traverse le cartilage physaire et détache un fragment métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire Localisation la plus fréquente: le condyle huméral
	Type 5: impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avec écrasement du cartilage de croissance Localisation la plus fréquente au niveau du genou

Si le trait de fracture est invisible rechercher les Signes Indirects qui vont vous aider

Le déplacement des lignes graisseuses périarticulaires et intermusculaires
Les anomalies intra-articulaires
corps étranger intra-articulaire
lipohémarthrose visible au niveau du genou due à une effraction de moelle osseuse ou de graisse périarticulaire
air intra-articulaire

Fractures métaphysaires :

Deux formes:

Les fractures supracondyliennes du coude
Les fractures dans un contexte de Silverman

Fractures épiphysaires pures :

Les plus fréquentes: fractures des épines tibiales, ostéochondrales de la rotule, les fractures du dôme astragalien
Secondaires à la mise en tension excessive de l’appareil capsuloligamentaire, soit au frottement des deux surfaces articulaires

Le traitement :

Chez le petit enfant, les traitements chirurgicaux classiques de l’adulte, comportant une réduction anatomique, associée un enclouage centro-médullaire ou à une ostéosynthèse par plaque vissée avec dépériostage sont àproscrire et à oublier ! Ils entraînent en effet de graves troubles de la croissance osseuse qui compliquent ces fractures entraînant des inégalités de longueur des membres difficiles à traiter.
Les fractures diaphysaires et métaphysaires sont majoritairement de traitement orthopédique chez l’enfant, par immobilisation plâtrée après une réduction qui sera souvent réalisée sous anesthésie générale, avec un contrôle radioscopique.
Il faudra systématiquement dépister un déplacement secondaire par des radiographies après 8 jours, et ne pas hésiter à reprendre la réduction en cas d’instabilité.
Une possibilité thérapeutique chirurgicale intéressante reste l’embrochage centromédullaire élastique stable selon Métaizeau qui respecte le cartilages de croissance et stabilise un foyer à risque.

Les complications :

Complications immédiates :

Comme pour l’adulte, il s’agit d’ouverture du foyer, de complications vasculaires ou nerveuses. Cependant, il faut savoir que l’enfant se défend mieux qu’un adulte contre l’infection et qu’il récupère plus facilement d’une lésion nerveuse.

Complications secondaires :

Le syndrome de Volkmann : est une complication redoutable par les séquelles qu’elle laisse. Il complique une fracture du coude ou de l’avant bras traitée par un plâtre trop serré ou avec un point de compression à la face antérieure du coude. Celui-ci entraîne une rétraction ischémique progressive des muscles fléchisseurs.

Le diagnostic repose sur des signes cliniques (douleurs, engourdissement, hypoesthésie mais conservation des pouls, difficulté à étendre les doigts) et sur la prise de pression des loges musculaires ou mieux son monitorage en cas de doute. Le traitement de la douleur sous toutes ses formes a rendu ce diagnostic difficile.

Les pseudarthroses : sont exceptionnelles chez l’enfant. Il ne s’agit souvent que de simple retard de consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour obtenir la consolidation. Elles peuvent être iatrogènes par lésion du périoste durant l’acte chirurgical.
Les cals vicieux : obéissent à des règles de remodelage osseux.
L’infection sur matériel d’ostéosynthèse : est rare et souvent de bon pronostic car l’ablation de la broche et une antibiothérapie sont souvent suffisantes pour obtenir la guérison.
L’algodystrophie : est exceptionnel chez l’enfant. On le rencontre surtout chez l’adolescente. Il y a généralement une hypofixation à la scintigraphie (forme froide propre à l’enfant). Le traitement est le même que chez l’adulte.

Complications tardives :

Les nécroses : sont exceptionnelles et concernent surtout la tête fémorale (après fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude.
Les raccourcissements et les désaxations sont secondaires à une atteinte du cartilage de croissance par l’épiphysiodèse.
Les raideurs articulaires sont rares et généralement dues aux fractures articulaires.

Conclusion :

Les fractures de l’enfant sont fréquente et nécessite une prise en charge adéquate respectant la croissance osseuse de l’enfant a fin de prévenir ces complications graves.