La chirurgie de l’appareil digestif

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La chirurgie de l’appareil digestif

La chirurgie de lappareil digestif  chirurgie generale L’appareil digestif est une suc­cession d’organes complexes, dévolus à l’assimilation des ali­ments, et qui sont tous sus­ceptibles de nécessiter une in­tervention chirurgicale.

L’œsophage

L’oesophage, zone de transit entre la cavité bucco-pharyn- gée et l’estomac, est sujet à des affections proches des af­fections gastriques. Les deux principales sont les ulcérations du bas-œsophage et le cancer de l’oesophage.

Les ulcérations (on parle aussi d’ulcère peptique) du bas-œsophage sont favorisées par la présence d’un reflux gastro-œsophagien. En principe, e bas-œsophage, solidaire du diaphragme, reste fermé sauf lorsque  des aliments le franchissent pour atteindre l’estomac. Le liquide digestif ¿de, toujours présent dans l’estomac même à jeun, ne peut pas remonter. I _ns certains cas (hernie hiataie), le contenu de l’estomac peut remonter dans l’œsophage et provoquer une irritation chronique, voire des ulcérations. Aujourd’hui, les ulcérations peuvent se guérir grâce à des médicaments spécifiques (les antiacides, les antiulcreux), mais si le reflux est important et chronique, l’irritation se répète et les ulcérations peuvent réapparaître. Il est alors nécessaire de traiter la hernie hiatale en créant chirurgicalement un système anti-reflux. L’intervention consiste à réparer le «sphincter» du bas-œsophage et la zone concernée du diaphragme. Une autre pathologie opérable est le diverticule de l’œsophage. Il s’agit d’une poche située dans la paroi œsophagienne, souvent au niveau du cou, dans laquelle s’accumulent des aliments et du liquide. Le pa­tient «rumine», c’est-à-dire que des aliments lui remontent en bouche sans qu’il sache com­ment. Le diverticule met en général plusieurs années à se manifester, et l’ablation chi­rurgicale est le seul traitement parfaitement efficace. Enfin, les anomalies congé­nitales de l’œsophage — atré- sie, c’est-à-dire absence, ou sténose, c’est-à-dire rétrécisse­ment — nécessitent presque tou­jours une intervention, soit pour mettre en place un œsophage perméable, soit pour rétablir le passage dans le tube rétréci

L’estomac et le duodénum

Comme pour l’œsophage, la chirurgie de l’estomac et du duodénum a longtemps eu comme principales indications les ulcères et les cancers. Si les ulcères sont de plus en plus souvent soignés précocement et guéris par les médicaments adéquats, il n’en reste pas moins que la chirurgie s’impose dans certains cas : ulcère hémorragique perforation. Un ulcère peut en effet creuser la paroi digestive jusqu’à atteindre un gros vaisseau et le faire saigner, ou la traverser complètement!L’intervention s’impose alors en urgence. En dehors de ces situations, la chirurgie est réservée aux ulcères de l’estomac ou du duodénum qui résistent au traitement médicamenteux. Elle consiste, selon la situa­tion de l’ulcère, à couper les nerfs pneumogastriques, qui sont responsables de l’aug­mentation des sécrétions acides de l’estomac sous l’effet du stress, et/ou à enlever la partie inférieure de l’estomac (l’antre). Le cancer de l’esto­mac nécessite lui aussi un geste de résection de l’organe.

L’intestin grêle et le côlon

Contrairement à l’estomac et à l’œsophage, clans lesquels les infections sont rares, le côlon est souvent le siège de phénomènes infectieux. Le plus fréquent est la diverticulose colique, qui peut se compliquer d’abcès. Les diverticules sont des poches qui se créent à l’intérieur de la paroi du côlon et peuvent être le lit d’une infection, à cause du contenu septique du côlon. L’abcès colique est une indication de la chirurgie abdominale. La maladie inflammatoire de l’intestin (qui comprend deux formes, la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn) est une inflammation chronique, souvent étendue, du côlon et parfois de l’intestin grêle. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, une diarrhée chronique intense, un amaigrissement, une fièvre. Bien que des médicaments puissants existent, il est parfois nécessaire d’opérer. Environ 20 à 25 % des patients souffrant de colite ulcéreuse devront subir une colectomie (ablation du côlon) en raison d’une mauvaise réponse au traitement. Par ailleurs, la maladie de C r o h n de l’intestin grêle se révèle souvent sous la forme d’une occlusion in­testinale, qui impose l’inter­vention. De nombreux phé­nomènes peuvent favoriser une occlusion intestinale : les infections (appendicite) de l’intestin ou du péri­toine, mais aussi les infections urinaires ; des phénomènes mécaniques, comme une tor­sion de l’intestin autour d’une adhérence de la paroi, ou comme l’invagination intesti­nale aiguë du nourrisson. Les tumeurs bénignes et malignes de l’intestin pour­raient être dépistées très tôt par endoscopie et soignées à un stade très précoce. Malheureusement, un grand nombre de tumeurs ne sont pas diagnostiquées parce que les patients ne songent pas à consulter devant un symptô­me fréquent et considéré comme banal : la présence de sang clans les selles. Souvent, ce symptôme est attribué à la présence d’hémorroïdes. Il faut cependant savoir qu’un saignement ne peut être rap­porté aux hémorroïdes que si l’on a exploré tout le côlon sans trouver d’autre cause. De même, une constipation ou une diarrhée durable (plus d’un mois) d’apparition récente, chez un patient jusque-là asymptomatique, justifie une consultation chez le médecin. développe suffisamment haut dans le tube digestif, il est possible de n’enlever que la zone atteinte et de recoudre ensemble les deux parties restantes. Lorsque le cancer est situé trop bas, dans le rectum, il est parfois  nécessaire de créer un anus artificiel. En effet, pour être sûr d’ôter tous les tissus cancéreux, il est indispensable de couper très au delà de la tumeur, et donc, parfois, de supprimer l’anus naturel

L’appendicite,cette méconnue

L’affection-reine du tube digestif, celle que des parents  redoutent à la veille des vacances et devant le moindre mal de ventre, est bien entendu l’appendicite! C’est une inflammation parfois infectieuse d’un cul-de-sac se présentai sous la forme d’un de doigt de gant (l’appendice), situé sur la première partie du côlon, le cœcum. L’appendicite, peut en principe, atteindre n’importe quel individu, de la naissance à 100 ans, mais elle est en fait rare aux âges extrêmes, et surtout fréquente entre 10 et 30 ans. Depuis la Seconde Guerre mondiale, sa fréquence a diminué clans les pays développés, peut-être en raison des améliorations du régime alimentaire, mais sans qu’on sache exactement pourquoi. On m’en connaît pas véritablement la ou les causes. Tout au plus sait-on que dans certains cas, l’appendice présente une petite ulcération  de sa muqueuse (revêtement interne). Cette ulcération -entraîne une inflammation l’appendice. Les bactéries envahissent, favorisant la formation d’un abcès, ou une perforation. L’appenclicite peut 5 se compliquer d’une péritonite. Le péritoine est le ai qui enveloppe les intestins et tapisse la paroi abdominale. La diffusion de l’infection peut entraîner une douleur très importante, avec un durcissement du ventre (-ventre de bois»). A ce jour, le seul traitement de l’appendicite est l’appendicectomie.On a longtemps parlé d’appendicite chronique (en France, surtout) devant des douleurs répétées chez l’enfant, qui disparaissaient après l’ablation de l’appendice. Il semble que l’appendicite chronique n’ait pas de réalité en soi, mais que certains enfants puissent présenter, à quelques semaines ou quelques mois d’intervalle, plusieurs crises appendiculaires passagères, qui finissent toujours par don­ner une véritable appendicite, voire une péritonite. Le chi­rurgien découvre alors un appendice enfoui sous plusieurs de tissu cicatriciel signe des inflammations successives antérieurs.

Le foie et les voies biliaires

Le foie est un organe in­dispensable. Ses fonctions sont multiples et complexes. Il est simultanément «usine» de pro­duction (de protéines, du cho­lestérol, d’un certain nombre de substances vitales comme les acides aminés et le gluco­se), «usine» d’épuration des déchets de l’organisme et or­gane de l’immunité. Les mala­dies qui l’atteignent sont mul­tiples, et certaines seulement relèvent de la chirurgie. Les interventions en urgen­ce s’appliquent surtout aux voies biliaires. Des affections peuvent se produire soit en cas de maladie aiguë du foie, qui n’élimine plus la bilirubine (lors d’une hépatite virale, par exemple), soit en cas d’obstruction des voies biliaires. Celle-ci peut être provoquée par la formation de calculs (cailloux) biliaires, en général dans la vésicule, car la bile y est souvent concentrée. Ces calculs peuvent s’en- claver dans le canal cystique (entre vé- sicule et cholédoque) ou dans le cholédoque lui- même. Le patient peut ressentir une colique hépatique, douleur vive, sous les côtes, se projetant dans le dos et l’épaule droite, et présenter de la fièvre, car l’obstruction biliaire peut se compliquer d’une infection. L’intervention est alors impérative. Elle consiste à enlever la vésicule et à retirer les éventuels calculs enclavés dans le cholédoque. Parfois, l’obstruction est due à une meur cancéreuse ou à un kyste bénin. La chirurgie est également indiquée dans ce cas pour libérer les voies biliaires. De par son rôle de traite­ment des aliments, le foie est exposé à un grand risque d’agressions infectieuses ou toxiques d’origine alimentaire. Les parasitoses intestinales (amibiase) peuvent donc se propager au foie, y formant des abcès amibiens qui nécessitent une intervention chirurgicale. Une intoxication alcoolique chronique peut entraîner une cirrhose (dégénérescence cicatricielle du foie, qui n’assure plus ses fonctions), et la cirrhose se compliquer par un cancer du foie. L’autre facteur favorable de cancer du foie est l’hépatite B chronique, surtout lorsque celle-ci est survenue tôt dans la vie de l’individu. Le foie est très souvent le siège de métastases cancéreuses composées de cellules provenant du cancer développé dans un autre organe, côlon, pancréas ou estomac principalement. La chirurgie est, dans ces deux cas, un outil .thérapeutique primordial. Le foie est en effet partagé en plusieurs lobes et segments, qui peuvent être en levés séparément par des chirurgiens expérimentés. Lorsque le cancer ou les métastases n’atteignent pas tout les segments du foie, la chi­rurgie permet d’ôter les zones cancéreuses sans compro­mettre les fonctions du foie. Dans tous les cas, cette inter­vention doit être suivie d’une chimiothérapie complémen­taire, afin d’éliminer les autres cellules cancéreuses qui peu­vent être disséminées dans le foie.

Le pancréas

Le pancréas est une glande endocrine et exocrine. Il sé­crète dans le sang des hor­mones, l’insuline et le glucagon ; il excrète dans le tube digestif les enzymes qui per­mettent la digestion des hy­drates de carbone, des pro­téines et des graisses. Les deux fonctions sont assurées par les cellules différentes, et sont .donc indépendantes. Le pan­créas est situé sous l’estomac et son canal est abouché avec le duodénum. Les deux affections chirurgicales principales du pancréas sont la pancréatite aiguë, inflammation cau­sée par l’obstruction du canal pancréatique par un calcul biliaire, et le cancer du pan­créas, toujours très grave. Le chirurgien peut être amené à enlever tout ou par­tie du pancréas. Si l’ablation de la glande est totale, il en résulte à la fois un diabète sucré (qui  justifie l’administration quotidienne d’insuline en piqûres sous-cutanées) et une malabsorption, qui doit être traitée par la prise d’extraits pancréatiques mélangés à l’alimentation.

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