Application des méthodes de prélèvement et de biologie
Deux principales situations peuvent se présenter:
– Le risque est prévisible et la consultation de génétique préalable au diagnostic anténatal a permis d’estimer le risque: c’est l’exemple des aberrations chromosomiques et des maladies géniques.
– Le risque est imprévisible, et c’est le cas des découvertes fortuites à l’échographie d’une pathologie maternelle, infectieuse ou d’une prise médicamenteuse.
Le risque est prévisible:
Les anomalies chromosomiques:
Ces anomalies peuvent survenir de novo, ou être transmises par l’un des géniteurs. Les aberrations chromosomiques représentent la cause la plus fréquente de la pathologie génétique chez les nouveaux nés: le caryotype fœtal permet de déceler toutes ces aberrations, les indications du caryotype fœtal sont:
L’âge maternel: ou il existe une augmentation de la fréquence des trisomies 21 chez les fœtus de mère âgée de plus de 38 ans mais aussi augmentation de la fréquence de la trisomie 13,
la trisomie 18 et des anomalies de l’X. Le prélèvement à réaliser est l’amniocentèse et le caryotype est fait après culture cellulaire.
Anomalie chromosomique équilibrée portée par l’un des géniteurs: ces anomalies sont découvertes à la suite de la naissance d’un enfant avec une anomalie déséquilibrée, ou surtout de mort né ou de mort néo-natale: conduisant à l’étude du caryotype des 2 parents. Les anomalies
les plus fréquentes sont les translocations Robertsonniennes en particulier 14q 21qf Le risque d’anomalie déséquilibrée est augmenté quand la mère est porteuse de la translocation, est très faible quand c’est le père qui la porte. A l’inverse, dans les translocations 13q 14q le risque est très faible quelques soit le parent porteur.
Un premier enfant porteur d’une anomalie numérique des chromosomes:
L’interprétation des aberrations chromosomiques observées sur les cellules fœtales ne pose pas de problèmes quand:
– elles sont présentes dans toutes les mitoses analysées.
– correspondent à des aberrations fréquentes ou attendues.
Les problèmes d’interprétation se présentent devant:
– des anomalies apparemment équilibrées chez le fœtus, qu’elles soient transmises ou de Novo, et la question est de savoir si elles sont réellement sans conséquences phénotypiques.
– des anomalies de novo avec excès de matériel chromosomique.
– l’existence de chromosomes marqueurs surnuméraires, qui sont des chromosomes métacentriques avec satellites, petits composés d’hétérochromatine, souvent hérités des parents, et dans ce cas sans conséquences phénotypiques. Quand ils apparaissent de novo, le pronostic est plus difficile à établir.
– les mosaïques qu’on peut affirmer quand les mitoses aberrantes ou normales sont régulièrement retrouvées à l’état homogène dans différentes boites de cultures.
– la découverte d’une anomalie chromosomique sans conséquence majeure/ 47 XXX; 47 XXY; 47 XYY.
Le caryotype fait sur les villosités choriales peut présenter de faux positifs (1%) surtout quand il s’agit de trisomie 7, 9, 14,15, 16 et 22 ou de monosomie X. Dans ces cas une surveillance échographique est indispensable et un caryotype sur sang fœtal ou liquide amniotique est souhaitable. «
Toute mosaïque décelée sur le trophoblaste doit être contrôlée sur le liquide amniotique.
Les faux négatifs (<1%.) sont possibles sur les techniques directes sur les villosités choriales.
Au total, le choix de la technique de prélèvement dépendra :
– du risque pour le fœtus et la femme, dans les conditions ou se fera le prélèvement.
– du risque de faux positif ou de faux négatif.
Ainsi, les villosités choriales seront réservées pour les cas ou le pourcentage d’aberration chromosomique est élevé.
Exemple: t (14/21) portée par une mère —> récurrence élevée —>diagnostic direct sur villosités choriales à 11 S.
Translocation réciproque, découverte à la suite d’avortements, risque faible —> liquide amniotique à 17 SA.
Couple jeune ayant 1 enfant Trisomie 21 libre —>amniocentèse
Femme âgée enceinte —> amniocentèse.
Anomalie géniques: exemple des maladies récessives liées à l’X.
Le diagnostic de ces maladies comporte: le diagnostic des conductrices et le diagnostic prénatal proprement dit.
Les quelques maladies métaboliques, liées au chromosome X ont bénéficié de l’apport techniques de prélèvement des villosités choriales vers 10 SA à 11SA; on peut réaliser une technique cytogénétique directe sur les villosités pour obtenir le caryotype et donc le sexe en quelques heures?
Ensuite un examen biochimique direct est réalisé sur un extrait de villosités choriales fraîches donnant des résultats en 24H à 48 H.
Si une atteinte fœtale est mise en évidence, une interruption de grossesse peut donc être réalisée dès 2 mois à 2 mois 1/2 de grossesse.
Le diagnostic des femmes conductrices:on peut différencier les conductrices obligatoires et les conductrices potentielles. Les conductrices obligatoires sont les femmes ayant 2 mâles ou plus atteints du désordre métabolique, ainsi que celle ayant un fils et un frère, oncle, neveu ou cousin maternel atteint. Un cas isolé dans la famille, peut faire considérer la femme pour conductrice, car les néomutations sont rares dans les erreurs innées du métabolisme (contrairement à la myopathie de Duchennes ou le taux de néomutation est de 1/3).
Les conductrices potentielles, peuvent être détectées théoriquement, sur l’expression du gène: exemple: facteur de coagulation au cours de l’hémophilie dosages biochimiques tel que les acides gras à très longue chaîne dans l’adrénoleucodystrophie ou encore une anomalie biochimique en relation avec la maladie tel que l’acide orotique dans le déficit en ornithine transcarbamylase. La difficulté d’interprétation résulte du phénomène de lyonisation.
Le diagnostic proprement dit: la biologie moléculaire permettra de faire le diagnostic d’une maladie métabolique:
* quand le produit du gène est inconnu, mais le gène est localisé et on possède des marqueurs génétiques qui lui sont liés : c’est la méthode indirecte.
* quand le produit du gène est connu, mais ne s’exprime pas dans un tissu fœtal accessible (exemple OTC strictement hépatique). L’ADN nécessaire à cette étude est extrait des villosités choriales ou des cellules du liquide amniotique en culture.
La stratégie générale du diagnostic prénatal par étude de l’ADN est la suivante:
– le gène est cloné: 2 types d’analyses sont envisageables: directe, mettant en évidence la lésion moléculaire elle-même surtout par méthode de PCR et semi-directe, utilisant une sonde du gène muté pour mettre en évidence un polymorphisme intragénique ou très proche du gène.
– le gène est inconnu mais localisé: la seule méthode est alors le diagnostic indirect, basé sur les sondes non spécifiques du gène muté.
Quelque soit la méthode utilisée, la réussite du diagnostic prénatal par analyse de l’ADN dépend d’un diagnostic clinique sur, de la disposition de l’ADN du cas index, de la qualité de l’enquête génétique familiale préalable.
Défauts de fermeture du tube neural:
Ces malformations sont classiquement rattachées à une origine multifactorielle ou polygénique. Des méthodes empiriques montrent que le risque de récurrence est de 1 à 2% quand 1 enfant est atteint
10% quand 2 enfants sont atteints 5 % quand 1 parent est atteint
Les méthodes de diagnostic sont basées sur le dosage de l’alphafoetoprotéine dans le sang de la mère et dans le liquide amniotique, l’électrophorèse de l’acétylcholinestérase dans le liquide amniotique, et l’échographie fœtal .
La stratégie à adopter est la suivante: quand il existe des, antécédents d’enfant atteint, il faut associer la surveillance échographique et l’électrophorèse des AchE sur le liquide amniotique vers la 17 SA ; dans ce cas le dosage de
l’alphafoetoprotéine dans le sang de la mère est sans importance carrelle est faussement négative dans 20% des cas. L’électrophorèse de I’AchE dans le liquide amniotique a été toujours positif dans presque tons les cas
d’anencéphalie et de spinabifida; les cas faussement positifs correspondent en fait à des syndromes polymalformatifs done repérables par échographie, des morts foetales, ou enfin du liquide amniotique très sanglant.
Les taux négatifs se voient quand le défaut de fermeture est recouvert soit par la peau saine, une spina bifida aperta , ou par un angiome avec coque, enfin la variation des taux avec l’age du foetus font qu’a partir de 20 SA, ce
dosage n’est plus fiable.
Le risque d’anomalies est imprévisible:
c’est le cas quand un signe d’appel est retrouve à 1’échographie de contrôle systématique et au cours de la pathologie infectieuse maternelle.
Signes d’appel a 1’échographie:
ca peut être une malformation, une variation de la quantité du liquide amniotique, un retard de croissance intra-utérin.
Deux questions se posent:
* quel examen biologique faire pour confirmer le diagnostic ?
* quels prélèvements réaliser ?
* Le caryotype est l’examen a demander en premier; il décèle une anomalie dans 10.5% des cas quand il existe une malformation et 21% des cas quand elle est associée a un retard de croissance intra utérin. Les principales anomalies retrouvées sont la trisomie 18, la trisomie 21, la monosomie X.
* L’électrophorèse de 1’AchE doit être faite chaque fois qu’une anomalie du système nerveux central du fœtus est mise en évidence.
* En cas de malformations de 1’appareil digestif, on pourra faire le dosage des enzymes digestives dans le liquide amniotique.
Pathologie infectieuse maternelle:
Rubéole congénitale: elle apparaît suite à une primo-infection de la mère au cours du premier trimestre ; ceci peut conduire a I’avortement, à la naissance d’un enfant mal formé ou sain.
Les malformations peuvent être cardiaques, une surdité ou cérébrales.
Le risque de malformations est réel avant 16SA, presque nul après 4 mois de grossesse. Le motif de consultation est soit l’apparition d’une éruption cutanée, soit l’exposition a un contage. Dans tous les cas, il faut faire une enquête clinique pour vérifier l’état immunitaire préalable de la femme.
On fait un premier prélèvement chez la mère (S1) et on recherche les anticorps anti rubéole par IHA (inhibition de 1’hémagglutination).
—> Si S1 est negatif en IHA, la femme n’est pas immunisée et est donc réceptive. On fait un S2 a 15 jours d’intervalle (et 21jours si elle consulte après un contage). Si S2 est négatif en IHA, alors pas de primo-infection rubéolique en cours, mais cette femme est réceptive et doit être surveillée sérologiquement jusqu’au 4eme mois de grossesse.
Si S2 est positif en IHA, alors il y a séroconversion et donc primo-infection en cours qu’il faut confirmer par la recherche d’IgM sériques sur ce même S2.
—> Si S1 est positif en IHA alors la femme possède des anticorps antirubéole et la recherche d’IgM sur ce S1 permet de savoir si c’est une primo-infection ou non. Si les IgM sont élevés, alors il s’agit d’une primo-infection et le risque foetale de malformation est élevé (90% avant 12 SA).
Si les IgM sont négatifs, il n’y a pas de risque pour le foetus et on fait un S2 de principe pour vérifier que les taux d’AC sont constantes.
Chez le foetus, la mise en évidence de l’atteinte se fera par le dosage des IgM spécifiques sur le sang foetal a la 20 S A ce qui est un peu tardif. Cet examen est justifié quand 1’infection a eu lieu entre 11 SA et 16 SA, ou quand l’âge de grossesse est imprécis.
Avant 12 SA, le risque est très important et il est inutile d’attendre quelques semaines les résultats d’éventuels examens fœtaux, pour faire I’avortement thérapeutique.
La toxoplasmose congénitale: elle a une expression clinique variable en fonction de la date d’infestation de la mère.
Au cours du premier trimestre, la forme est latente avec hydrocéphalie, classification intracrânienne, choriorétinite et troubles neurologiques. Par contre au cours du troisième trimestre, la forme sera infraclinique. Les
résultats positifs, d’inoculation du placenta, confirment l’infection fœtale.
Quand 1’état immunitaire de la femme est connu, et que la sérologie est positive avec des IgG à des taux stables lors d’examens à 3 ou 4 semaines d’intervalle, alors la femme est immunisée.
Si la sérologie est négative, donc la femme est réceptive, d’ou la nécessite d’un contrôle tous les mois avec des mesures hygiéno-diététiques.
Quand l’état immunitaire de la mère n’est pas connu et qu’une sérologie en cours de grossesse est positive, la contamination est probable quand on constate une augmentation significative du titres des anticorps.
La persistance des IgM de nombreux mois après la contamination fait que la seule présence de cet isotype n’est plus toujours synonyme de toxoplasmose évolutive.
Des que la contamination maternelle est confirmée, on instaure un traitement antibiotique par la spiramycine 3 g/j jusqu’a la fin de la grossesse. La recherche de la contamination fœtale est basée sur 1’isolement du toxoplasme
dans le liquide amniotique ou le sang fœtal, la sérologie spécifique c’est à dire les IgM spécifiques dans le sang fœtal enfin l’échographie de surveillance.