Les principales étiologies d’une détresses respiratoires néonatales: retard de résorption

> > Les principales étiologies d’une détresses respiratoires néonatales ; écrit le: 22 mars 2012 par chayma modifié le 9 septembre 2019

La maladie des membranes hyalines (MMH)

Sur le plan physiopathologiquela MMH est due à l’insuffisance en surfactant à l’origine d’atélectasies alvéolaires. Celles-ci réalisent des zones non aérées mais perfusées créant un shunt droit-gauche intra-pulmonaire et une hypoxémie avec effondrement de la compliance et de la CRF.

Sur le plan anatomopathologiquela lésion de base est le collapsus alvéolaire avec des poumons peu aérés et denses et histologiquement des zones d’atélectasie, un œdème interstitiel, une nécrose épithéliale et des dépôts hyalins éosinophiles (membranes hyalines) dans les canaux alvéolaires.

La MMH survient typiquement chez le prématuré et son incidence est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel. Elle est de l’ordre de 30 à 50% avant 32 semaines et de 10% au delà de 35 semaines.

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 Retard de résorption du liquide pulmonaire

Le retard de résorption du liquide pulmonaire (ou détresse respiratoire transitoire ou tachypnée transitoire ou poumon “humide”) est sans doute la cause la plus fréquente des DRN. Certaines conditions en favorisent la survenue: la naissance par césarienne avant tout début du travail, l’asphyxie périnatale, la polyglobulie.

 L’inhalation méconiale

Ou plutôt inhalation de liquide amniotique méconial. C’est une pathologie du NN à terme ou postmature, en partie accessible à une prévention. L’émission de méconium dans le liquide amniotique est responsable de son aspect méconial. Ce phénomène est dû à une augmentation du péristaltisme intestinal avec baisse du tonus du sphincter anal, en réponse à une hypoxie fœtale. Il est rarement observé avant 37 semaines, survient en revanche plus fréquemment après 41 semaines. L’inhalation de liquide amniotique méconial peut survenir in utero, lors de “gasps”, et/ou lors des premières inspirations suivant la naissance, qui font progresser le liquide méconial de la trachée vers les voies aériennes périphériques. L’obstruction incomplète de certaines voies aériennes avec phénomène de clapet entraîne la formation de zones d’emphysème alors que l’obstruction complète est à l’origine d’atélectasies. Le liquide méconial peut atteindre les alvéoles où il est susceptible d’inactiver le surfactant.

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La DRN survient typiquement chez un enfant né dans un contexte de souffrance fœtale avec bradycardie fœtale et liquide amniotique méconial. Elle est le plus souvent immédiate et d’aggravation rapide. Radiologiquement, elle se caractérise par des opacités en mottes prédominantes à droite ou diffuses dans les deux champs pulmonaires associées à des zones d’emphysème et parfois d’atélectasie. il n’est pas rare d’observer un pneumothorax ou un pneumo-médiastin aggravant encore le tableau.

Les conséquences respiratoires de l’inhalation méconial peuvent être extrêmement sévères avec en particulier risque d’hypertension artérielle pulmonaire persistante (HTAPP). Elles peuvent et doivent être prévenues par une excellente prise en charge à la naissance passant par:

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  • une première aspiration pharyngée dès l’apparition de la tête à la vulve avant toute inspiration
  • une aspiration endotrachéale immédiatement après la naissance et avant toute ventilation (au masque ou sur tube) qui doit être proscrite avant l’aspiration
  •  une kinésithérapie respiratoire permettant d’extraire la majeure partie du liquide méconial en cas d’inhalation

La prise en charge ultérieure reposera sur l’oxygénothérapie, la kinésithérapie respiratoire et la ventilation mécanique si nécessaire. La prescription systématique d’antibiotiques est discutée.

L’évolution va dépendre non seulement de la gravité de la maladie pulmonaire et d’une éventuelle HTAPP, mais également de l’importance de la souffrance fœtale et de son retentissement neurologique.

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 Infections pulmonaires

La présentation clinique d’une pneumopathie bactérienne néonatale est très variable et souven: compatible avec d’autres pathologies. Le diagnostic est en général évoqué devant l’apparition d’une DRN isolée ou s’intégrant dans un tableau de choc septique, associée à des anomalie:

biologiques évocatrices d’infection, la Rx pulmonaire peut montrer différents tableaux: opacités alvéolaires disséminées, foyer de condensation lobaire, image de granité diffus avec bronchogramme aérien. Ce dernier aspect rend difficile dans les premiers jours de vie chez un prématuré, le diagnostic différentiel avec une MMH (qui d’ailleurs peut coexister). Toute DRN doit donc faire évoquer une infection et faire pratiquer un bilan à la recherche de celle-ci. On distingue deux formes d’infections pulmonaires néonatales: les pneumopathies à début précoce, qui entrent dans le cadre des infections matemofoetaies, et les pneumopathies à début tardif, plus fréquemment liées à des infections acquises. Une antibiothérapie adaptée sera rapidement instaurée puis modifiée au vu des résultats bactériologiques et de l’antibiogramme. A côté des pneumopathies à germes banals, des germes atypiques, des virus, des levures peuvent être à l’origine d’infections pulmonaires néonatales.

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