L’ostéoporose : Tassement bénin ou malin ?

> > L’ostéoporose : Tassement bénin ou malin ? ; écrit le: 14 février 2012 par Mahfoudhi

À l’issue du bilan clinique, biologique et radiologique, il est le plus souvent possible de déterminer la nature bénigne ou maligne de l’événement osseux, mais le diagnostic peut être difficile et un doute peut subsister.

Arguments orientant vers une ostéose secondaire métastatique :

  • antécédent de tumeur ostéophile ;
  • caractère bruyant du tassement (un tassement malin est rarement asymptomatique), douleurs insomniantes, troubles neurologiques ;
  • signes généraux ;
  • aspect radiologique malin ;
  • anomalies biologiques : syndrome inflammatoire, hypercalcé­mie, positivité des marqueurs tumoraux, perturbations du bilan hépatique.

La conduite à tenir dépend du contexte clinique (importance des douleurs, troubles neurologiques ou non) et des données des examens complémentaires qui permettront ou non la mise en évidence de l’atteinte primitive et de sa nature histologique, utile pour orienter le traitement. Dans le cas où celle-ci reste inconnue, il est parfois nécessaire de recourir à la ponction sous scanner de la vertèbre atteinte (ou d’une autre localisation osseuse).

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Arguments orientant vers un myélome :

  • âge supérieur à 60 ans (encore que les formes du sujet jeune ne soient pas exceptionnelles) avec une prédominance masculine ;
  •  caractère des douleurs, signes généraux (asthénie…) ;
  • accélération de la VS et pic monoclonal dans la zone a 2, (3 ou Y d’une électrophorèse des protéines imposant la réalisation d’un myélogramme ;
  • d’autres anomalies biologiques peuvent être présentes et font partie des critères de gravité : anémie, augmentation de la créatininémie, protéinurie, hypercalcémie (témoin d’une hyperré- sorption intense)

la normalité de la VS et de l’électrophorèse simple impose, au moindre doute, de réaliser Line immuno-électrophorèse sérique et urinaire à la recherche de chaînes légères ; micro-géodes à l’emporte-pièce sur la radiographie du crâne ou du bassin, mais il faut également rechercher des formes clini­ques particulières : l’ostéoporose décalcifiante diffuse qui représente une forme rachidienne pure, le plasmocytome soli­taire vertébral (atteinte rachidienne unique), diagnostic devenu exceptionnel depuis la réalisation de l’IRM permettant de voir les lésions infraradiologiques ;

la confirmation cytologique du diagnostic repose sur le myélo- gramme (ponction sternale ou iliaque).

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Le problème diagnostique est parfois difficile, les arguments l m¡logiques et histologiques étant insuffisants pour affirmer le dia­gnostic : on parle alors de MGUS (monoclonal gammapatby of miknown signification), également appelée gammapathie appa­remment bénigne, situation cent fois plus fréquente que le myé- !( une. On sait maintenant qu’une surveillance régulière est néan­moins nécessaire, les MGUS (dits alors actifs) évoluant vers un myélome dans 20 % des cas (cf. infra).

Arguments en faveur de la bénignité :

  •  caractère asymptomatique du tassement (un tassement bénin ostéoporotique sur deux est asymptomatique chez la femme ménopausée), contexte clinique ;

examens clinique, radiologique et biologique rassurants (en dehors d’anomalies du bilan explorant le métabolisme osseux). Certains diagnostics rares peuvent être discutés devant un tassement isolé, parfois en galette : vertebra plana (granulome éosinophile), angiome vertébral, dysplasie fibreuse, tumeurs bénignes, .1 l’origine de fragilités osseuses localisées. Dans ces cas, la densité ( isseuse est normale, le bilan biologique aussi.

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Et si le doute persiste ?

Dans quelques cas, le diagnostic de l’événement osseux reste difficile, car le contexte clinique (antécédent de cancer ostéophile), l’aspect radiologique (aspect pseudo-tumoral de certains tassements bénins, en cas de mastocytose par exemple, ostéolyse périfracturaire de certaines fractures du bassin par insuffisance ( osseuse, ou, à l’inverse, plasmocytome vertébral solitaire, métastase osseuse isolée) ou les examens biologiques (pic monoclonal de pronostic incertain, tel un MGUS) ne permettent pas d’éliminer

avec certitude une étiologie maligne. Une ostéoporose peut aussi être associée à une autre pathologie (myélome, métastases…).

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Si le bilan habituel (biologie, scanner, IRM, scintigraphie) est insuffisant pour affirmer la bénignité ou la nature de l’anomalie osseuse, l’indication d’investigations complémentaires sera discutée en fonction du contexte. Trois possibilités peuvent se présenter :

  • nouveau bilan deux à trois mois plus tard chez la femme âgée fragile ;
  • biopsie vertébrale en cas de suspicion de diagnostic malin ;
  • biopsie osseuse (crête iliaque) en cas de diagnostic difficile, une ostéoporose sévère, évolutive, une personne jeune, de sexe masculin, étant autant d’arguments pour rechercher une ostéoporose secondaire.

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