L’ostéoporose : Le diagnostic différentiel d’une fracture vertébrale

> > L’ostéoporose : Le diagnostic différentiel d’une fracture vertébrale ; écrit le: 14 février 2012 par Mahfoudhi

Le bilan radiographique d’un tassement vertébral

Le bilan radiographique est l’élément de base du diagnostic l’un tassement vertébral, le premier examen susceptible de confirmer ou d’infirmer le diagnostic et de répondre à la question : le tassement est-il bénin (ostéoporotique) ou malin (lié à un myélome ou une métastase) ? Aidée par le contexte clinique, la lecture attentive d’une radiographie simple (face et profil), et notamment l’étude systématique des contours et de la trame osseuse, doivent permettre d’éviter ou de mieux orienter les examens radiologiques complémentaires.

Certains arguments sont en faveur de la bénignité d’un tassement :

  • prédominance au niveau des vertèbres dorsales basses et de la charnière dorsolombaire (T7 à L2), plus rarement de T4 à T6, jamais au-dessus ;
  •  texture osseuse normale, homogène, en dehors du tassement ;
  • tassements antérieurs étagés ;
  •  tassement du plateau supérieur ou tassement biconcave symé­trique de face (en dehors de la scoliose qui a un aspect asymé­trique) ;
  • contours des plateaux vertébraux et arc postérieur respectés,
  • disques vertébraux intacts.

On évoquera une ostéomalacie si toutes les vertèbres sont biconcaves (aspect en vertèbres de poisson).

D’autres arguments évoquent plutôt un tassement vertébral malin :

  •  vertèbre en galette ou asymétrique ;
  • tassement dorsal haut (au-delà de T4) ;
  • anomalie de la trame osseuse, irrégulière, condensée ou lytique ;
  • contours mal visibles, a fortiori si disparition de certains contours, tels que les pédicules vertébraux, donnant un aspect de ver­tèbre borgne.

En cas de doute sur l’étiologie bénigne, le bilan doit être com­plété par un scanner, une IRM ou une scintigraphie.

L’apport de l’imagerie

Le scanner

En faveur d’un tassement ostéoporotique, les corticales sont 60 fracturées avec trait de refend dans le corps vertébral mais jamais effacées.

En cas de tassement malin, il y a dans presque tous les cas une ostéolyse, souvent étendue à l’arc postérieur, avec extension des lésions dans les parties molles et le canal rachidien.

L’IRM

L’imagerie par résonance magnétique a un triple intérêt, car elle permet à la fois une exploration étendue du raehis, des informations morphologiques, et une exploration tissulaire de l’os en fonc­tion des signaux Tl, T2, etc.

La distinction entre tassement vertébral bénin et malin se fait d’abord sur l’aspect morphologique, puis sur les anomalies du signal.

Un tassement bénin ostéoporotique récent est caractérisé par :

  •  une atteinte isolée du corps vertébral avec parfois recul du mur postérieur ;

un hyposignal en Tl, épargnant une partie postérieure de la vertèbre ;

Lin rehaussement modéré, homogène en Tl après injection de gadolinium, avec normalisation du signal par rapport aux vertèbres adjacentes ;

en T2 spin echo, un signal normal ou Lin hypersignal, sans anomalie des vertèbres adjacentes non tassées.

Au-delà de trois mois, le signal d’un tassement ostéoporotique redevient normal.

Le diagnostic d’un tassement malin est facilité s’il existe : des anomalies morphologiques de la vertèbre tassée avec atteinte du mur postérieur, de l’arc postérieur ;

Line atteinte épidurale ;

des anomalies morphologiques ou du signal des vertèbres sus ou sous-jacentes.

Sinon, on recherchera :

un hyposignal Tl hétérogène, atteignant la totalité de la vertèbre et parfois l’arc postérieur, avec un rehaussement en Tl + gadolinium ;

en T2 spin ecbo, un hypersignal ± hétérogène parfois étendu aux vertèbres sus et sous-jacentes.

D’autres séquences sont également utilisées en cas de diagnostic différentiel difficile. Quelques pièges sont à connaître en matière dïRM :

  •  chez le jeune, la moelle très active peut avoir le même signal que la vertèbre tassée (signal faible) ;
  •  en cas de lymphome de bas grade, de myélome, envahissant la totalité de la moelle, le signal Tl est diffusément faible.

La scintigraphie osseuse

La scintigraphie osseuse a des avantages : elle permet d’authentifier un tassement récent, et explore l’ensemble du squelette.

Elle a aussi des limites : elle n’est pas spécifique, et persiste plus i le six mois après l’épisode aigu, en cas de tassement ostéoporoti­que.

Les arguments orientant vers une étiologie maligne sont :

  • hyperfixation débordant les contours de la vertèbre ;
  • hyperfixations diffuses sur des vertèbres non tassées ou d’autres foyers.

La scintigraphie doit cependant toujours être interprétée en fonction du contexte, de la topographie des zones hyperfixantes, et confrontée à des radiographies centrées sur les zones hyperfixantes.

Les arguments en faveur d’un diagnostic bénin sont :

  • le trop beau squelette, et les multiples petits foyers d’hyperfixation évocateurs de fissures de Looser-Milkmann, caractérisant l’ostéomalacie ;
  •  la fixation des tassements en bande dans l’ostéoporose.

Des faux négatifs existent : métastases très ostéolytiques, myélome qui ne fixe pas dans 30 % cas.

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