La trisomie 21

C’est la première anomalie génétique décrite chez l’homme, et c’est la première maladie pour laquelle est mise en évidence la relation entre le génotype et le phénotype

Qu’est-ce que la Trisomie 21 ?

C’est la première anomalie génétique décrite chez l’homme, et c’est la première maladie pour laquelle est mise en évidence la relation entre le génotype et le phénotype.
Elle est renommée par Lejeune, « trisomie 21 », « tri » voulant dire « trois » et « some » voulant dire « chromosome », c’est-à-dire « trois chromosomes 21 ».
Connue aussi par syndrome de DOWN dérivé du nom du Dr John Langdon Haydon Down qui en a fait une description détaillée et c’est à lui aussi qu’on doit le terme de « mongol » car il a observé que les trisomiques ressemblaient étrangement aux peuples de Mongolie (Le terme mongolisme est de moins en moins utilisé parce qu’il implique une trop grande connotation négative).
la trisomie 21 est une maladie chromosomique congénitale provoquée par la présence d’un chromosome surnuméraire pour la 21e paire.
Ses signes cliniques sont très nets, on observe un retard cognitif, associé à des modifications morphologiques particulières.
Les personnes trisomiques ont donc des chromosomes parfaitement normaux (ce n’est pas une maladie génique, dans laquelle un gène est anormal) mais elles expriment trop de gènes parce qu’elles ont 3 chromosomes 21 au lieu de 2.
Cela entraîne un déséquilibre dans le fonctionnement des cellules, en particulier dans le cerveau.

Avec quelle fréquence ?

La Trisomie 21 est l’anomalie chromosomique la plus fréquente.
Son incidence est la même dans tous les pays du monde, voisine de 1/650.
La fréquence de la Trisomie 21 libre est liée à l’âge maternel ainsi sa fréquence est voisine de 1/1 000 vers 30 ans – 1/400 à 35 ans, 1/200 à 38 ans, 1/50 à 43 ans.

Par quel mécanisme ?

Le mécanisme de la présence du chromosome surnuméraire est important à connaître pour le conseil génétique.
La réalisation du caryotype permet de connaître le mécanisme :
C’est au moment de la formation des ovules ou des spermatozoïdes, et donc bien avant la fécondation que se produit « l’accident génétique » responsable dans 95 % des cas de la Trisomie 21.
Ce phénomène est accidentel, mais sa fréquence s’élève avec l’âge de la mère.

• La Trisomie 21 libre et homogène :

Elle est caractérisée par la présence du chromosome surnuméraire bien individualisé au sein de la cellule. Toutes les cellules sont identiques.
Ce type de trisomie est uniquement dû au hasard chromosomique qui peut se produire juste avant ou juste après la conception.

• La trisomie 21 par translocation :

Elle est beaucoup plus rare et constitue une forme extrêmement importante à déceler en raison de ses conséquences (4 % des cas) le chromosome 21 surnuméraire étant attaché à un autre chromosome 13 ou 14, parfois un autre 21.
Dans ces cas, un parent peut être porteur d’une translocation équilibrée (et dans ce dernier cas la trisomie 21 peut être héréditaire).
C’est pourquoi un caryotype est proposé aux parents dans ce cas.
La symptomatologie des trisomies 21 libres, homogènes et celle des trisomies 21 par translocation sont identiques.

• La trisomie 21 partielle :

Où seule une partie du chromosome 21 est en surnombre, résultant en général de la transmission déséquilibrée d’une anomalie qui est équilibrée chez un des parents.
Les manifestations de ces trisomies partielles dépendent du fragment qui est en triple exemplaire.

• La trisomie 21 en mosaïque :

L’erreur dans la distribution chromosomique est survenue après la conception (post conceptuelle), l’individu est porteur à la fois de cellules dites normales (46 chromosomes) et d’autres trisomiques (47 chromosomes).

Clinique :

Caractéristiques physiques :

Les personnes ayant une trisomie 21 présentent des caractéristiques qui sont spécifiques au syndrome, mais il faut faire attention de ne pas penser qu’ils sont tous pareils.
Chaque personne aura hérité du bagage génétique de leurs parents qui leur donnera des cheveux bruns ou blonds, une taille plus grande ou encore les traits du menton de la mère.
Par contre, il est vrai qu’il y a certaines caractéristiques que l’on rencontre plus fréquemment chez ces personnes tels que:

un crâne plus petit et l’arrière de la tête plus saillant
des oreilles plus petites et situées plus bas que la normal
un nez court et, parfois, épaté
des yeux bridés avec une mince couche de peau sur les coins
une bouche et un palais plus petit. Par contre, la langue est de grosseur normale mais c’est le manque de tonus musculaire qui fait qu’elle paraît plus grosse
un cou plus court avec un pli de peau derrière le cou
les mains sont petites et larges avec des doigts plus courts
une peau de couleur marbrée
des cheveux fins
une taille plus petite que la normal et une tendance à l’obésité.

Des malformations d’organes :

Très fréquentes et devront être recherchées dès le diagnostic de certitude:

Canal atrio-ventriculaire
atrésie digestive
anomalies urinaires
oculaires
ostéo-articulaires.

Psychomotricité :

Le retard mental est hétérogène : QI est généralement situé entre 20 et 60 alors qu’un QI moyen est de 100.
Les acquisitions sont retardées (marche vers 2 ans, langage)
Le développement des aptitudes sociales et affectives est, dans la grande majorité des cas, normal.

Croissance :

La taille définitive est le plus souvent inférieure à la moyenne.
L’adolescence et la puberté, vont entraîner comme chez les autres jeunes, des comportements sexuels et affectifs qui demanderont à être accompagnés, expliqués par les adultes.
Des groupes de parole avec un professionnel peuvent leur permettre d’avancer dans la construction de leur identité d’adolescent et d’adulte.
Une femme trisomique 21 a une probabilité de 50 % d’avoir un enfant atteint.
Le vieillissement est accéléré.

Évaluation anténatale du risque trisomie 21 :

Le principe de l’évaluation consiste donc à évaluer le risque de trisomie 21 afin de pouvoir décider si le risque de la ponction est tolérable.
Le but de l’évaluation du risque est, lorsque le risque est élevé, de permettre aux futurs parents de décider ou non de pratiquer une amniocentèse (prélèvement du liquide amniotique) afin de faire le diagnostic.
Le seuil de tolérance est un choix arbitraire, il est en effet difficile de comparer le risque de tuer un fœtus sain avec celui de permettre la naissance d’un enfant trisomique.
Le but des examens de dépistage est en fonction d’un ou de plusieurs paramètres cliniques ou para-cliniques, de séparer les femmes enceintes en deux sous populations :

Une population dont le risque est jugé bas et pour laquelle on va s’abstenir de réaliser tout prélèvement invasif en lui expliquant néanmoins que le risque nul n’existe pas et qu’elle doit donc ne pas méconnaître le fait qu’un risque minime persiste.
Une population estimée à haut risque pour laquelle un examen invasif va être proposé au couple après information concernant le risque lié à la méthode de diagnostic employée.

L’évaluation se fait entre 14+0 semaines d’aménorrhée et 17+6 semaines d’aménorrhée.
Les marqueurs utilisés sont l’alpha-fœtoprotéine et l’HCG libre. Certains laboratoires ajoutent l’estriol plasmatiques mais l’ajout de ce troisième marqueur n’augmente la sensibilité et est de fait peu employé.
Cette technique d’évaluation par trois marqueurs sériques se nomme le triple test.
Certains laboratoires pondèrent le résultat en fonction du poids de la patiente et/ou du nombre de cigarettes fumées par jour.

Conseil génétique :

A l’instar de cette évaluation du risque grâce notamment aux examens complémentaires (triple test) et l’échographie morphologique un conseil devrait être donné au couple afin de leur aider à décider enfin s’ils veulent continuer la grossesse ou pas, dans ce cas on parle d’une interruption médicale de la grossesse.
Prendre une décision revient pour le couple à peser le pour et le contre car d’une part interrompre la vie de leur propre enfant est très difficile et très mal vécue, et d’autre part la naissance d’un enfant atteint d’une trisomie sera d’une grande répercussion dans la famille vue le la prise en charge énorme souvent astreignante de ce type de handicap.

Traitement et prise en charge :

La trisomie 21 est jusqu’à maintenant une maladie incurable face à laquelle la médecine n’a pas encore baisser les bras et tente de tout les moyens d’aider ses pauvres a mener une vie le plus proche de la normale, les moyens a mettre en œuvres sont :

Prise en charge social : médico-pédagogique; rééducation psychomotrice; kinésithérapie; orthophonie.

Les personnes atteintes du syndrome ont une vie un peu plus difficile que la moyenne :
-Elles sont bien sûr victimes de leur retard physique et intellectuel, mais plus souvent encore du regard inquiet ou hostile que certains portent sur leur anomalie qui n’est pourtant pas contagieuse et qui est plus familière et moins désespérante pour les familles que bien des affections congénitales.
-Les «trisomiques» ont besoin de développer une vie affective et sociable, comme tout un chacun.
-Il est nécessaire pour les familles de prendre le conseil de spécialistes qui les aideront à susciter et à encourager les progrès intellectuels et physiques (rééducation musculaire, activités physiques adaptées) du sujet.
-Entre autres règles de communication, il est recommandé de s’exprimer par des phrases claires et concises, de répondre aux questions avec pertinence et avec un délai court.
Autant que possible il est conseillé de ne pas cantonner les enfants trisomiques à la fréquentation d’un milieu spécialisé :
De nombreuses études montrent que le contact de l’école et d’enfants «ordinaires» a une influence extrêmement positive sur le développement général et sur le quotient intellectuel du sujet atteint de trisomie (QI allant de 20 à 80 environ, selon divers paramètres, notamment les stimulations intellectuelles offertes par l’environnement).
• chirurgical en cas de malformation.
• antibiothérapie des épisodes infectieux; traitement antifongique du pied d’athlète.
• surveillance de la fonction thyroïdienne (dosages une fois par an).
• surveillance ophtalmologique (attention à la sensibilité à l’atropine), auditive.
• radio cervicale (instabilité cervicale –> risque de luxation).
• statique plantaire (chaussures, tricycle)
• dos plat (natation).
• développer et encourager la créativité artistique.
L’accompagnement médical et paramédical, l’éducation, l’insertion sociale ont considérablement modifié l’image et la perception des personnes porteuses de Trisomie 21 et ont permis de mieux faire émerger et évaluer leurs difficultés et leurs compétences.
Leur espérance de vie a doublé dans les 20 dernières années.
Les recherches actuelles tant sur les gènes du chromosome 21 supplémentaire que sur ses conséquences biologiques, physiques et cognitives permettront d’augmenter la compréhension de leurs difficultés et de proposer des prises en charge plus adaptés.