l'ostéoporose : Modalités thérapeutiques
La durée du traitement
Il y a quelques années, la durée idéale du traitement hormonal substitutif pour la protection osseuse était estimée à 10 ans. Alors i|i »aujourd’hui le risque potentiel d’augmentation de survenue de cancer du sein apparaît accru dès la fin de la deuxième année de traitement. En revanche, l’efficacité du traitement hormonal est indépendante de l’âge et du délai écoulé depuis la ménopause.
Touts les les études confirment l’augmentation de la densité minérale osseuse sur tous les sites.
Les formes galéniques et les posologies
Les œstrogènes peuvent être administrés sous forme cutanée ou orale. En France, on utilise principalement la voie dermique chez li s 2/3 des femmes (timbre ou gel). Les prescriptions par voie orale, on particulier combinées continues, augmentent régulièrement. Le choix du progestatif est large avec une préférence néanmoins pour I utilisation de la progestérone micronisée, préférable aux progestatifs de synthèse qui paraissent induire un plus grand risque de cancer du sein d’après l’étude E3N-EPIC. Les préparations œstroprogestatives prêtes à l’emploi sont peu utilisées en France.
Quelles que soient les voies d’administration employées, tous 1rs œstrogènes sont efficaces. La tendance actuelle est de réduire la posologie des œstrogènes permettant d’améliorer la tolérance et donc l’observance au long cours. Cependant, les doses suffisantes pour contrôler les symptômes climatériques sont insuffisants pour freiner la perte osseuse.
Les doses minimales recommandées pour la prévention de la porte osseuse post-ménopausique sont de 0,625 mg d’œstrogènes équins conjugués, ou 2 mg/jour de 17 B-œstradiol par voie orale ; ou 50 ug/jour par voie transdermique.
Les médicaments
Les médicaments disponibles sont :
- les œstrogènes :
- œstrogènes combinés équins (0,625 mg) voie orale : Prémarin,
- 17 B-estradiol (2 mg) par voie orale : Estrofem, Oromone, Progynova, Provames,
- 17 B-estradiol (25, 37,5, 50 et 100ug) par voie transdermique : Estraderm, Oesclim, Ménorest, System, Dermestril, Femsept,
- 17 B-estradiol par voie percutanée : CEsImgel, Eslreva, Oestrodose ;
- les progestatifs :
- progestérone micronisée (100 mg) : Utrogestan,
- dydrogestérone (10 mg) : Dupbaston,
- acétate de nomégestrol (5 mg) : Lutényl,
- promegestone (0,250 mg et 0,500 mg) : Surgestone ;
- les œstro-progestatifs combinés :
- climène, Divina, Trisequens, Kliogest, Climaston ;
- la tibolone (Livial) a aussi des effets sur la réduction de la perte osseuse postménopausique.
La conduite du traitement
Si le traitement est introduit à distance de la ménopause, il est conseillé de débuter par de petites doses d’œstrogènes qui seront progressivement augmentées afin d’améliorer la tolérance et donc 132 la compliance. L’administration œstro-progestative peut être combinée cyclique (25 jours d’œstrogènes et 12 jours de progestatifs) ou combinée continue sans hémorragie de privation. L’administration d’œstrogènes seuls n’est possible qu’en cas d’hystérectomie puisqu’il n’y a pas de risque de cancer de l’endomètre.
La surveillance gynécologique est capitale afin d’améliorer l’observance et porte surtout sur les examens mammaires clinique et radiologique. Un suivi ostéodensitométrique à 2 ans n’est pas indispensable sauf en cas de problème d’observance.
En conclusion, l’utilisation large de l’œstrogénothérapie substitutive qui était encore récemment souhaitable dans la prévention primaire et secondaire des fractures ostéoporotiques est à remettre totalement en question, l’indication actuelle se limitant aux femmes ayant d’importants symptômes post-ménopausiques pour lesquelles des traitements limités à quelques années sont licites. Pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique de nombreuses alternatives au traitement hormonal substitutif sont désormais disponibles ou en cours d’évaluation.