Anomalies du col vesical
Les anomalies du col vésical regroupent les défauts de forme ou de fonctionnement de la zone qui relie la vessie à l’urètre. Selon leur nature, elles empêchent l’urine de sortir librement (obstacle) ou, au contraire, ne la retiennent plus (incontinence). Elles concernent surtout l’enfant lorsqu’elles sont congénitales, mais le col peut aussi devenir pathologique à l’âge adulte.
Le col vésical : définition et rôle
Le col vésical est la zone de transition entre le réservoir vésical et l’urètre. Il se situe au sommet du trigone, le triangle lisse formé par les deux orifices des uretères et l’orifice interne de l’urètre. La continence repose sur un double dispositif :
- un sphincter lisse, au niveau du col, involontaire et commandé par le système nerveux autonome ;
- un sphincter strié, situé plus bas autour de l’urètre, volontaire et commandé par le nerf pudendal.
Pendant la miction, la contraction du muscle vésical (détrusor) doit s’accompagner de l’ouverture du col. Tout défaut de cette coordination ou de la forme du col perturbe la vidange.
Les principales anomalies
On distingue deux grandes familles :
- Les insuffisances du col : le col est trop large ou absent, comme dans l’exstrophie vésicale ou certaines formes d’épispadias. Le sphincter ne peut pas jouer son rôle et l’enfant présente une incontinence urinaire permanente.
- Les obstacles du col : le col s’ouvre mal ou est rétréci. La « maladie du col vésical », décrite par l’urologue français Georges Marion et appelée maladie de Marion, a longtemps été invoquée pour expliquer des dysuries de l’enfant ; son existence en tant qu’entité autonome reste discutée, de nombreux cas relevant en réalité d’un trouble fonctionnel de la miction.
Chez l’adulte, le col peut aussi se rétrécir secondairement, par exemple après une chirurgie de la prostate (sclérose du col), ou mal s’ouvrir lors de la miction pour des raisons neurologiques ou fonctionnelles.
Comment pose-t-on le diagnostic ?
Un obstacle du col se traduit par une dysurie : jet faible, poussée abdominale, mictions longues, sensation de vidange incomplète, parfois infections urinaires à répétition. Le diagnostic doit établir que l’obstacle siège bien au niveau du col et non ailleurs. Il s’appuie sur plusieurs examens :
- la débitmétrie, qui mesure le débit du jet urinaire ;
- l’échographie, qui recherche un résidu après miction et un retentissement sur la vessie (paroi épaissie, aspect de vessie de lutte, diverticules) ou sur les reins (dilatation) ;
- l’urétrocystographie mictionnelle, qui visualise le col et l’urètre pendant la miction et recherche un reflux vésico-urétéral ;
- l’endoscopie et le bilan urodynamique, complétés au besoin par un examen neurologique.
Chez le petit garçon, il faut en particulier écarter des valves de l’urètre postérieur, une malformation qui donne des signes proches. Le diagnostic d’anomalie du col est souvent un diagnostic d’élimination.
Les traitements
La prise en charge dépend de la cause et relève de l’urologue ou du chirurgien urologue pédiatre. Les insuffisances du col, comme dans l’exstrophie, nécessitent une chirurgie reconstructrice. Pour les obstacles, les techniques endoscopiques (incision ou résection limitée du col) ont largement remplacé les anciennes plasties d’élargissement ouvertes. Chez l’homme, l’intervention sur le col expose notamment au risque d’éjaculation rétrograde, ce qui justifie une indication réfléchie. Les troubles fonctionnels relèvent souvent d’une rééducation mictionnelle plutôt que d’une chirurgie.
Les malformations de l’urètre associées
Les anomalies du col s’inscrivent dans l’ensemble des malformations du bas appareil urinaire. Les plus fréquentes concernent l’urètre :
- l’hypospadias, ouverture de l’urètre sur la face inférieure de la verge ;
- l’épispadias, ouverture sur la face supérieure, souvent associée à une insuffisance du col ;
- les anomalies obstructives, dont les valves de l’urètre postérieur.
Plus rarement, on observe des polypes congénitaux de l’urètre postérieur, des diverticules de l’urètre ou une sténose du méat. Toute difficulté à uriner, chez l’enfant comme chez l’adulte, justifie un avis médical.
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