Le cancer du sein : Cytoponction et biospie
Devant une lésion solide, comment arrive-t-on au diagnostic ?
Chaque fois qu’il est possibie, on commence par une ponction à l’aiguille simple, qui ramène quelques cellules. Cette ponction cytologique est effectuée au moyen d’une aiguille de calibre approprié au volume de l’anomalie à ponctionner (0,3 mm à 1,2 mm de diamètre).
Quelle est la fiabilité de cet examen à l’aiguille ?
Elle est liée à la quantité de matériel prélevé, mais elle n’a pas 100 % de fiabilité ! C’est pourquoi, lorsque l’image est réellement douteuse, il ne faut pas se contenter d’un résultat cytologique négatif mais proposer alors une autre technique de prélèvement (stéréotaxique ou chirurgicale) qui rapportera davantage de tissu mammaire.
En cas de microcalcifications groupées, difficiles à interpréter, quels examens complémentaires vous permettent d’établir le bon diagnostic ?
La ponction cytologique à l’aiguille
Lorsqu’une mammographie révèle l’existence de microcalcifications, il y a trois cas de figure :
- 1°- À l’œil, elles sont bénignes, sans besoin de vérification supplémentaire. Sur les clichés, elles se présentent sous forme d’images de sédiments calcaires, dont le contour arrondi est très caractéristique.
Dans ce cas, on demande à la patiente de revenir deux ans plus tard.
- 2°- Elles sont certainement cancéreuses : les contours sont très irréguliers et, là encore, très spécifiques.
Dans ce deuxième cas, on demande à la patiente de faire un prélèvement (avec la technique la plus appropriée au cas cancéreuses.concerné) de façon à pouvoir confirmer la présence de cellules cancéreuses .
- 3° On est dans l’incertitude car leur forme ne correspond ni à la bénignité certaine, ni à la malignité. Ce sont des microcalcifications « en groupement ambigu ».
Dans ces cas douteux, on commencera chaque fois qu’il est possible par utiliser une technique d’investigation non chirurgicale.
Pouvez-vous nous parler des techniques stéréotaxiques ?
Oui. Ces techniques se sont développées en France depuis environ dix ans. Réalisées sous anesthésie locale, elles consistent, au moyen d’un ordinateur et d’un système d’aiguille rotative de gros calibre (situé à l’intérieur d’un trocart), à aller prélever avec une précision absolue un volume de tissu mammaire plus ou moins important (de 2 à 20 mm). Il existe différentes méthodes stéréotaxiques, avec ou sans aspiration.
Pouvez-vous nous décrire en détail le déroulement d’une biopsie avec une des techniques de ce dernier procédé ?
La patiente est allongée sur le ventre, sur une table réglable comportant une ouverture pour le passage du sein à analyser. L’examen s’effectue sous le plan de la table où sont situés, d’une part, un tube à rayons X permettant de réaliser des radiographies numériques (visibles sur un écran) et, d’autre part, l’appareil de biopsie. Celui-ci est constitué d’une sonde creuse (trocart) entrouverte à son extrémité, éventuellement reliée à un système d’aspiration et munie d’une fraise rotative interne. La sonde est introduite dans le sein sous anesthésie locale (au travers d’une mini-incision) puis acheminée jusqu’au site de ponction à l’aide de l’ordinateur. Une fois la sonde en place, l’aspiration tire les tissus mammaires concernés à l’intérieur où la fraise rotative coupe de petits échantillons. Ceux-ci sont récupérés et confiés à un laboratoire d’analyses.
Toutes les techniques stéréotaxiques ont uniquement un but le diagnostic : elles ne doivent jamais être utilisées pour enlever une lésion cancéreuse car elles sont incapables d’évaluer ’extension exacte de la tumeur.
Quelle est la fiabilité d’une biopsie par technique stéréotaxique ?
Les techniques stéréotaxiques
fout d’abord, l’anatomopathologiste qui analysera le prélèvement en laboratoire doit être très expérimenté car l’exactitude du geste ne suffit pas :la lecture du matériel prélevé est ensuite capitale ! Une fois l’analyse réalisée, il peut exister trois cas de figure :
1°- L’anatomopathologiste affirme la bénignité, et on peut être rassuré.
2°- Il conclut à la malignité : on rentre dans le cadre du traitement du cancer du sein.
3°- Il a identifié une « atypie (…) cellulaire », cellules pour les quelles on ne peut affirmer qu’il s’agit vraiment d’un cancer. ici, la chirurgie s’impose pour obtenir un véritable diagnostic, pour répondre à votre question à propos de la fiabilité de cette technique par stéréotaxie, je dirais qu’elle est identique à celle ‘une biopsie chirurgicale (96 à 100 %) à condition, bien sûr, que le geste technique ait été parfaitement réalisé et l’analyse du prélèvement effectuée par un anatomopathologiste expérimenté.
Vous êtes médecin radiologue et, bien souvent, c’est à vous ne revient la tâche délicate de diriger les patientes qui e vous sont pas envoyées par un praticien. Dans quels cas inseillez-vous une simple ponction à l’aiguille, et dans quels itres, un examen stéréotaxique ou une biopsie chirurgicale ?
pour ces patientes sans médecin traitant, lorsque le cancer paraît évident, la solution la plus logique est de les diriger vers une équipe pluridisciplinaire, spécialisée dans le traitement du cancer du sein. Lorsque l’image est douteuse – et elle peut
l’être plus ou moins – le geste à réaliser pour la vérification devra être approprié à l’importance du doute. S’il est vraiment très, très léger, on cherchera à prouver la bénignité par une simple ponction cytologique. Toute formation solide doit fournir la preuve de sa bénignité car elle peut être maligne. L’analyse cytologique révélera, par exemple, s’il s’agit d’un fibroadénome (surtout chez la femme jeune) qui est une formation bénigne. Lorsque le doute est plus important, les techniques stéréotaxiques offrent davantage de fiabilité, puisqu’elles analysent un plus grand volume de tissu mammaire. Ensuite, en fonction des résultats, il y aura ou non ablation chirurgicale.
Au niveau psychologique, quel est, à votre avis, la meilleure approche que doit adopter un médecin radiologue pour annoncer à une femme l’existence d’un cancer du sein ?
Quoi que l’on puisse dire, le mot « cancer » tombe toujours comme un coup de bâton phénoménal sur la tête de la personne qui en est atteinte ! Des années après, nos patientes nous disent fréquemment :« Quel coup ça a été !… »Car, malgré les précautions prises, on a, à ce moment précis, fait basculer leur vie instantanément.
Cette consultation d’annonce demande beaucoup de temps, de délicatesse, de gentillesse. Il faut tout de suite évoquer la guérison, aller au-delà de l’horreur du mot lui-même qui semble vouloir tout engloutir alors que, fort heureusement, dans la majorité des cas, les femmes guérissent. Ainsi 90% des petits cancers découverts à temps sont aujourd’hui totalement éradiqués ! Évidemment, il est d’autant plus facile d’adopter un ton serein et une attitude encourageante quand on a devant soi une femme qui se fait régulièrement surveiller et chez laquelle on découvre un cancer à son tout début.
Une dernière question. Sur quels critères choisir son médecin radiologue ?
Il faut se faire examiner par un radiologue très expérimenté dans la recherche des anomalies du sein, qui prendra autant de temps pour faire son métier de clinicien que son métier de technicien. Ce radiologue devra compléter sa consultation clinique par une mammographie et pour plus de précautions (en fait, très souvent) par une échographie. Le cabinet de ce médecin demande à être équipé d’un plateau technique répondant à tous les critères actuels de bonne qualité (ces critères ayant été vérifiés par les autorités compétentes).
Quel enseignement, vous a apporté votre longue expérience du cancer du sein ?
Le solution psychologique
Il y a trente-quatre ans, très exactement en décembre 1969, on donnait à Monica six mois à vivre. On le lui a dit. Depuis, Monica, qui vit toujours, a enterré la quasi-totalité des médecins qui se sont occupés d’elle ! C’est parce que je fais partie des derniers survivants que j’ai appris depuis longtemps à ne jamais formuler une limite de temps à la vie des autres. Dans une situation qui peut paraître désespérée — et c’est un sentiment qui peut envahir encore et encore quand on a un cancer – il faut toujours avoir présent à l’esprit que tant qu’on est vivant on a toujours une Chance de continuer à vivre. Il faut sans hésiter demander aux
médecins des explications compréhensibles sur les avantages et les inconvénients respectifs des techniques diagnostiques et thérapeutiques. La médecine doit être acceptée, pas subie. Le vécu clinique doit être un élément essentiel de décision dans l’acceptation de tel ou tel choix.
Quels risques peut-on envisager de prendre Il faut avoir une totale confiance dans ceux qui proposent afin de toujours rester celle ou celui qui dispose. Face au cancer, il faut apprendre à lutter contre la souffrance physique, et la chimie en a tous les moyens. Il ne faut jamais hésiter à les employer.
Face au cancer, on a tous plus ou moins peur de la mort. Il faut apprendre à l’apprivoiser sans jamais lâcher l’espoir de vie. Quant au moment de partir, personne ne peut le savoir, ni même prétendre en avoir une idée. Il faut apprendre à dresser ses propres barrières et éteindre soi-même sa petite lumière, un jour. Mais son jour à soi.