la douleur
Il n’y a pas si longtemps, la douleur était considérée comme un symptôme « normal », parfois même qualifié de précieux pour le diagnostic et le suivi de l’évolution de la maladie.
Pire encore, certains préconisaient même de « respecter» la douleur.
Progressivement, elle est devenue inacceptable.
L’évolution des mentalités et des professionnels de santé a permis de donner à la douleur sa juste valeur de symptôme « alarme » qu’il faut combattre.
Définition :
Chaque être humain a fait l’expérience de la douleur. Pour autant, il est souvent difficile de décrire le ressenti du phénomène douloureux, d’en donner une définition précise et d’expliquer ses causes.
En effet, l’expression du vécu de la douleur est étroitement liée à la conception du fait douloureux et est donc sujette à une variabilité individuelle sans égale.
Le conflit qu’a créer la définition de la douleur entre la philosophie, la poesie, la religion et la médecine empirique se justifie et explique la difficulté d’en donner une qui soit vraiment bonne et qui tiendra de son origine multidisciplinaire.
Ainsi, voyons les choses de plus prés avec une approche purement scientifique reflétant les professionnels de santé que nous sommes et laissons les poètes exprimé leur douleur a travers des rimes pour la perte de son amour désespéré et les prêtres pour avoir désobéit le seigneur et craindre la douleur comme étant le châtiment d’une trahison et les philosophe enfin pour avoir tant de difficulté a trouver le secret de la vie et trouver un sens à l’abstrait.
La douleur selon l’International Association for the Study of Pain (IASP) se définit comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion ».
Cette définition reconnaît le caractère éminemment subjectif de la sensation douloureuse.
Il s’agit d’une expérience personnelle qui engage la totalité du sujet et de son système d’intégration dans lequel préexistent expériences, éducation, culture, états attentionnels et émotionnels et circonstances d’apparition.
Chacun d’entre nous interprète et exprime la sensation douloureuse à partir de ses expériences passées.
Ainsi, la douleur doit être comprise comme une expérience psychosensorielle d’un être vivant inséré dans un environnement social et culturel spécifique.
Il s’agit d’un phénomène neurobiologique et psychosocial complexe.
En plus il est très difficile de faire la distinction entre une douleur d’origine organique et celle d’une douleur d’origine psychique.
Une personne qui se plaint d’une douleur suscite la recherche d’une lésion sous jacente responsable de ce phénomène, si aucune lésion n’est retrouvée cette personne ne doit pas être considérer a tord comme psychopathe mais faut dire tout simplement que c’est une douleur qui échappe a nos moyens d investigations.
Cette approche de la douleur a révolutionné la prise en charge de la douleur
L’éthique conduit à considérer qu’un être humain qui exprime une douleur et réclame une assistance a réellement mal et mérite une prise en charge appropriée à l’intensité de sa douleur ressentie.
Il est du devoir de chaque soignant de reconnaitre la douleur, d’évaluer son intensité et de participer a sa prise en charge surtout les douleurs chroniques qui affectent beaucoup la qualité de vie des patients.
Physiologie de la douleur :
Comme la plupart des comportements humains, la traduction de la douleur n’est pas innée mais s’apprend et se construit et c’est ainsi qu’un bébé apprend dés ses premiers jours de vie à exprimer son mécontentement par différentes gestuels et cris et mémorise la réaction la plus efficace pour lui venir en aide en cas ou il ressent une douleur pour enfin l’utiliser.
Le cri et la gestuelle sont inscrits dans les gènes de l’espèce, ils sont le premier moyen de communication que le bébé affine ou modifie en fonction des réponses qui lui sont fournies par l’environnement, mais ne sont en aucun cas spécifiques de la douleur.
Comme tout phénomène l évolution veut que ses cris deviennent a l âge adulte des mots ou des phrases courtes comme « aider moi j ai trop mal, soulage moi….) pour ainsi exprimer la douleur.
Ceci est certes schématique mais reste globalement vrai et confirmé par les faits pour la douleur, mais également dans de nombreux autres domaines tels la sexualité, l’alimentation, la vie en société…
Nous sommes là dans les règles du conditionnement opérant défini par Skinner aux États-Unis dans les années 50. Encore appelé théorie de « la carotte et le bâton », il peut se résumer ainsi: nous essayons un type de comportement: si le résultat s’avère positif, nous le reproduisons; si nous sommes récompensés par cette attitude ou ce comportement (la carotte = la récompense), nous l’adoptons définitivement; si le résultat est négatif, nous avons tendance à l’abandonner; si le résultat comporte une sanction (le coup de bâton = la punition), nous abandonnons définitivement ce type de comportement.
Circuit de la douleur :
Les connaissances concernant les voies neurologiques de la douleur sont actuellement en pleine mutation.
Actuellement, il est individualisé par les voies nociceptives ascendantes de la périphérie du corps vers le cortex cérébral en passant par la moelle épinière et les voies de contrôles de la sensation nociceptive partant du cortex cérébral vers la périphérie.
Leur but est la modulation de la perception de la douleur dans le sens d’une diminution ou aggravation de la sensation douloureuse.
Ces voies nociceptives transmettent l’information du stimulus nociceptif grâce à des mécanismes électro-biochimiques faisant intervenir de nombreuses molécules et acides aminés.
Vitesse de la douleur :
C’est en faite la vitesse de l influx nerveux dans les circuits nerveux de connections qui est égale à 106 m/s.
Classification de la douleur :
On peut classer la douleur selon le mécanisme qui déclenche la douleur :
La douleur due à une agression extérieur :
elle affecte la périphérie c.-à-d. la peau :
- Brûlure
- Coup de marteau sur les doigts
La douleur due à une lésion interne :
- Migraine
- Cancer
- Rhumatisme
Deux autres types de douleur sont moins connus :
Les douleurs aberrantes :
appelées aussi douleur de désafférentation(absence de stimulation) qui surviennent après une lésion ou altération locale du nerf ou d’un réseau de nerf qui apparaît longtemps après une lésion.
Douleurs imaginaires :
c.à.d. que les douleurs ne sont pas réelles, elles sont créées par le psychisme et on ne les retrouve pas dans une lésion causale.
La douleur peut aussi se catégoriser en utilisant les informations apportées par la neurophysiologie :
Douleurs par excès de nociception :
dues à des lésions des tissus périphériques provoquant un excès d’influx douloureux dans le système nerveux, il y a une stimulation excessive des nocicepteurs périphériques.
Correspond aux douleurs habituelles des brûlures, des traumatismes, des suites d’une opération et d’un grand nombre de maladies, entrainant soit des douleurs aiguës (pathologies postopératoire, traumatique, infectieuse, dégénérative), soit des douleurs chroniques (pathologies lésionnelles persistantes plus ou moins évolutives),
Douleurs neurogènes :
dues à des lésions du système nerveux en amont des nocicepteurs périphériques, que ce soit au niveau périphérique (exemple : section d’un nerf, zona, neuropathie diabétique) ou central (exemple : traumatisme médullaire, infarctus cérébral).
Ces douleurs peuvent se manifester en l’absence de tout stimulus, spontanément, elles sont alors permanentes, ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perçu de façon exagérée.
Dans tous les cas ce sont des douleurs très invalidantes, qui s’accompagnent lorsqu’elles sont chroniques, d’une anxiété et d’un fond dépressif,
Douleurs psychogènes :
regroupent toutes les douleurs que l’on ne sait pas classer dans une des deux catégories précédentes. Ce sont des douleurs sans lésions apparentes, malgré un bilan médical approfondi.
Il semble probable que des phénomènes psychiques amplifient cette sensation douloureuse. Ses douleurs méritent la même attention que les autres types de douleurs.
On peut aussi classer aussi la douleur selon son profil évolutif :
La douleur aiguë :
c’est un symptôme, une sensation déclenchée par le système nerveux pour alerter l’ensemble de l’organisme et évoluant depuis moins de trois mois,
La douleur chronique :
au delà de trois à six mois, la douleur persistante et rebelle aux traitements usuels est dite chronique.
Signes de la douleur :
Douleur aiguë :
- Augmentation du rythme cardiaque
- Augmentation du débit sanguin
- Augmentation de la tension artérielle
- Augmentation de la fréquence respiratoire
- Dilatation pupillaire
- Hypersudation
- Augmentation du tonus musculaire
- Comportement de fuite
- Etat d’angoisse
- Tremblements
Douleur chronique :
- Apparition de signes chroniques
- Troubles de l’appétit
- Constipation/Irritabilité
- Troubles du sommeil/ Fatigue
- Ralentissement psychomoteur
- Altération de l’humeur et de la personnalité
- Repli social, familial et professionnel
- Seuil de tolérance douloureuse abaissé
- Fuite dans la maladie
- Comportement d’invalidité
- Symptomatologie dépressive
Traitement :
Le traitement de la douleur comporte des thérapeutiques médicamenteuses(analgésiques) et non médicamenteuses (chirurgie, stimulations et électrothérapie, acupuncture, relaxation). Ces dernières sont encore insuffisamment prises en compte.
Et c’est surtout le traitement médicamenteux qui est le plus utilisée et on dispose d’un arsenal thérapeutique très large dont l’efficacité est certaine
L’O.M.S. :
a proposé de classer l’ensemble des antalgiques en trois paliers correspondant à la puissance et au rapport avantage/inconvénient des analgésiques.
A l’origine pour les douleurs cancéreuses, cette classification peut s’utiliser pour traiter toute douleur sur le plan symptomatique.
Palier 1 :
Analgésiques non morphiniques = le paracétamol, l’aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.). Indiqués dans les douleurs légères à modérées.
Palier 2 :
Agonistes morphiniques faibles. Associations entre analgésiques de niveau 1 et analgésiques morphiniques faibles : dextropropoxyphéne et codéine.
Indiqués en cas de douleurs modérées à intenses ou dés lors que les douleurs résistent à 2 ou 3 grammes de paracétamol ou d’aspirine.
Palier 3 :
Regroupement des agonistes morphiniques forts (morphine, péthidine, dextromoramide) et des agonistes antagonistes (pentazocine et nalbuphine).
On distingue le niveau 3a quand les agonistes morphiniques forts sont administrés par voie orale et le niveau 3b quand ils le sont par voie parentérale ou centrale.
Utilisés dans les douleurs sévères et dans les douleurs d’origine cancéreuse.
Nécessite une bonne connaissance de la manipulation des morphiniques.