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Grossesse et diabète : Traitement

Vous êtes ici : » » Grossesse et diabète : Traitement ; écrit le: 24 mai 2013 par imen

Du diabète gestationnel

Régime type diabétique (-► QS) et même type de surveillance ; conseil diététique et consultation avec diététicienne ; hospitalisation pour passage éventuellement à l’insuli- nothérapie si le contrôle glycémique n’est pas obtenu.

Les mêmes types de surveillance que lors d’un diabète non gestationnel sont à envi­sager en fin de grossesse.



Du diabète préexistant à la grossesse

Dans le traitement, nous inclurons la surveillance systématique qui doit être appliquée :

  •  Examen clinique et obstétrical complet en n’omettant pas le poids ni la mesure de la hauteur utérine (dépistage d’hydramios) tous les 15 jours avec surveillance de foyers infectieux latents (dents).
  •  TA, ECBU, bandelette/15 jours.
  •  Protéinurie/mois voire micro-albuminurie des 24 h et créatininémie au moins en début de grossesse.
  • FO 1 fois par mois ou plus si nécessaire.
  •  Équilibre glycémique par HbAlC et/ou fructosaminémie pour certains (mais l’intérêt est limité et purement rétrospectif).
  •  Recherche de malformation congénitale par l’échographie et de macrosomie ainsi que d’indicateurs du bien être fœtal :
  • Précoce avant 14 SA (terme et malformations).
  • Morphologique entre 20 et 22 SA et surtout échocardiographie.
    • Vers 32-34 SA nouvelle échographie : cœur et biométrie (cardiomyopathie hyper- trophique).
    • Doppler puisé, ombilical et utérin (appréciation de l’hémodynamique fœtale) du fait du terrain vasculaire et de la prévalence de l’HTA.

–       Des manifestations cliniques particulières sont à craindre et à rechercher :

  • HT A.
  • Hydramnios (excès de liquide amniotique).
  • MAP.
  • Grossesse prolongée.
  • Macrosomie fœtale ou RCIU dans les diabètes maternels sévères.

–       L’équilibre glycémique doit être strictement respecté.

Eventuellement modification de l’insulinothérapie (passage à trois injections…) avec une tenue parfaite du carnet de surveillance.

–       Les repas doivent être pris à heure fixe et comporter des hydrates de carbone. Les collations aussi doivent être assurées et il doit exister des réserves de glucose dispo­nibles. 1 800 à 2 000 Kcal/j, 180 à 200 g d’hydrates de carbone (trois repas, trois collations). Bien entendu, on cherche à éviter l’hyperglycémie mais attention à l’hypoglycémie ! qui comporte sûrement des effets délétères pour le fœtus.

–       Il ne doit pas y avoir de sauts de repas ni de sauts d’injection d’insuline. Au mieux, si on doit laisser la patiente à jeun, la perfuser avec une solution glucosée et maintenir les injections d’insuline (voire passer à l’insuline à la SE).

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<>      

<>Les bandelettes urinaires ne peuvent plus servir à la surveillance de la glycosurie car le seuil rénal du glucose est abaissé. Par contre, l’acétonurie reste intéressante à surveiller.

<>      

<>Les méthodes de surveillance de la glycémie sont les mêmes, six contrôles par jour sont souhaitables. À jeun, la glycémie doit être < 0,8 à 1 g/l (5,5 mmol/1) et < 1,2 à 1,4 g/l (7,7 mmol/1) en postprandial.

<>      

<>Le recours aux arrêts de travail et au repos doit être large.

<>      

<>De même, il faut instaurer une surveillance de fin de grossesse. L’hospitalisation est souvent nécessaire dans le cadre d’un accouchement programmé.

<>   

<>On a intérêt à prolonger la grossesse au-delà de 38 SA de façon à diminuer le risque de membranes hyalines (certains pratiquent une amniocentèse pour tester la maturité pulmonaire).

<>   

<>Il faut guetter une éventuelle souffrance fœtale (RCF, doppler) par les mesures de dépistage suivantes :

<> 

<>Compte des mouvements actifs.

<> 

<>RCF à partir de 32 SA.

<> 

<>ETG* répétées avec doppler.

<>   

<>Éventuellement, préparation cervicale (par gels de prostaglandine) dans le cadre d’une programmation de l’accouchement.

<>   

<>Prévoir une radiopelvimétrie si macrosomie.

<>   

<>Consultation d’anesthésie, qui de toutes les façons est systématique pour toute femme enceinte diabétique ou non.

<>      

<>En cas de coma, la première chose à faire est une injection de Glucagon en IM (on considère <> que c’est un coma hypoglycémique). Puis, il faut assurer un apport de sucre <> et en perfusion.

<>      

<>Situations où une attention particulière est nécessaire :

<>   

<>Préparation du col.

<>   

<>Menace d’accouchement prématuré.

<>   

<>Éviter les AINS et les {} mimétiques.

<>   

<>Préférer les inhibiteurs calciques si HT A ou MAP.

<>   

<>Les ji-mimétiques sont lipolytiques cétogènes et hyperglycémiants, o acidocétose pouvant être mortelle pour le fœtus. À ne pas utiliser, sauf sous le couvert d’une insulinothérapie à la pompe.

<>   

<>Pendant le travail, les besoins en insuline sont augmentés.

<>   

<>Par contre, dans le post-partum les besoins sont diminués (dose à diminuer par deux), voire absents en cas d’institution de l’insulinothérapie en cours de grossesse (diabète gestationnel). Si la patiente était sous antidiabétiques oraux, alors il faudra les reprendre.

<>   

<>En cas de césarienne et d’infection, les besoins en insuline sont augmentés.

<>Le post-partum

<>L’allaitement maternel est possible sauf chez les femmes sous antidiabétiques oraux.

<>La contraception est à reprendre et à discuter et l’on conseille les microprogestatifs en continu, débutés dès la sortie de la maternité ou une contraception locale.

<>Bilan après la grossesse, surveillance pédiatrique (risque de diabète ultérieur chez l’enfant).

<>Pour les femmes ayant fait un diabète gestationnel, la contraception œstroprogesta- tive est définitivement contre-indiquée et une nouvelle HGPO doit être programmée.

<>En cas de diabète gestationnel, l’insuline est rapidement arrêtée.

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