Grossesse extra-uterine : Diagnostic

Accueil » Gynéco-obstétrique » Grossesse extra-uterine : Diagnostic écrit le: 24 mai 2013 par admin

Proposer un arbre décisionnel de prise en charge de suspicion de GEU est un exer­cice risqué… Mais il faut retenir qu’au total le diagnostic est très difficile et qu’il vaut mieux porter ce diagnostic par excès plutôt que d’en laisser échapper un seul.
<>Signes cliniques

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<>Il s’agit d’une patiente enceinte

<>Signes de grossesse (aménorrhée, signes sympathiques de grossesse).
<>La grossesse n’est pas dans l’utérus
<>       <>Douleurs pelviennes, métrorragies, malaises, lipothymies, utérus ramolli moins gros que l’âge théorique, parfois une masse latéro-utérine.
<>       <>On peut retrouver comme signes de gravité :
<>    <>Des douleurs pelvi-abdominales aiguës.
<>    <>Des signes de choc hémorragique.
<>    <>Un hémopéritoine important (météorisme, douleur aiguë au Douglas).

<>Formes cliniques

<>Classiquement, trois sont à connaître, mais chacune a ses formes atténuées ou trompeuses.
<><><>L’hématosalpinx
<>       <>Tableau initial, le plus fréquemment rencontré.
<>       <>Métrorragies récidivantes, douleurs localisées, au TV parfois MLU* douloureuse avec un utérus plus petit que ne le voudrait le terme.
<>       <>Le toucher rectal recherche une masse ou des signes d’irritation péritonéale.
<>       <>Recherche de signes d’anémie, et d’autres signes d’irritation péritonéale (défense, ballonnement, scapulalgies, douleurs sous-costales).
<>L’hémopéritoine aigu
<>       <>Grande urgence chirurgicale.
<>       <>Tableau de péritonite avec douleur pelvienne ayant débuté en coup de poignard et diffusant à tout l’abdomen, scapulagie, ballonnement, douleur vive au toucher rectal.
<>       <>Auquel s’ajoute un tableau d’hémorragie interne avec pâleur intense, décoloration des muqueuses, TA basse et pincée, pouls filant. Chez une femme se sachant enceinte (le plus souvent) ou non.
<>       <>De toute façon, la laparotomie s’impose sans retard.
<>L’hématocèle (est rare aussi)
<>       <>Il s’agit d’un caillot organisé le plus souvent dans le Douglas, elle peut s’infecter et fistuliser dans les organes voisins.
<>       <>Ses manifestations traduisent la compression (pesanteur pelvienne, ténesme rectal, dysurie et résorption sanguine (fébricule et subictère).
<>       <>Le TV et le TR mettent en évidence la masse.

<>Tests biologiques de grossesse

<>       <>RIG* dès le 1er jour de retard (100-125 Ul/ml).
<>    <>Négatif n’élimine pas une GEU.
<>       <>jî-HCG plasmatique qualitatif mais surtout quantitatif (c’est l’examen de référence), seuil de positivité 10 mUI/ml, positif dès le 10e jour post ovulatoire (le taux double en 24 h pendant le 1er mois) ; < 10 mUI, élimine une grossesse.
<>L’évolutivité de la grossesse peut être appréciée sur la cinétique des {3-HCG sur 48 h, une augmentation inférieure à un doublement peut signifier une anomalie (grossesse non évolutive ou GEU). Cependant, aucune conclusion péremptoire ne peut en être tirée.
<>       <>Pour certains, le dosage de la progestéronémie peut aider (en cas de taux bas, une grossesse évolutive est peu probable). Cependant, ceci n’est pas une donnée classique.

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  • <>Échographie

<>       <>L’échographie permet rarement de récuser le diagnostic (SGIU*), le plus souvent elle est l’un des arguments posant l’indication d’une cœlioscopie.
<>Par voie suspubienne vessie pleine (penser à faire boire ou remplir la patiente) ou au mieux, pour certains, par voie endo-vaginale (en fait l’important c’est la qualité de l’échographiste) ; elle élimine une GEU si SGIU évolutif mais attention car l’associa­tion GIU-GEU jusqu’alors exceptionnelle voit sa fréquence augmenter du fait de la diffusion des techniques de procréation médicalement assistée.
<>      <>Comme point de repères, l’échographie endo-vaginale permet de visualiser le sac dès 5 semaines d’aménorrhée, et un sac endo-utérin doit être vu quand les J3-HCG > 1 000 mUI/ml (= 6 SA). L’échographie transabdominale permet de repérer un sac dès que P-HCG > 3 000.

  • <> <>Suspicion de GEU.

<>    <>Vacuité utérine persistante au-delà de 5 SA.
<>    <>Masse latéro-utérine.
<>    <>Épanchement du Douglas.
<>    <>Sac gestationnel extra-utérin (rare).
<>    <>Augmentation de volume de l’utérus, muqueuse épaisse évoquant une déci- dualisation.
<>    <>Aspect de pseudo-sac (hématométrie).
<>    <>Épanchement du Douglas, de quantité variable (observable en cours de règles).
<>    <>Une image de caillot dans le Douglas (hématocèle organisé).
<>    <>Sac ovulaire annexiel avec ou sans embryon (forme ampullaire et pavillonnaire).
<>    <>Plus fréquemment, une masse annexielle hétérogène (hématosalpinx).
<>    <>Attention aux pseudo SGIU mimés par des caillots ou par l’aspect de la caduque.

  • <>Cœlioscopie

<>      <>Elle peut être aussi considérée comme un outil diagnostic.
<>      <>CI absolues ou relatives en fonction des équipes :
<>    <>Générales : insuffisance respiratoire importante, insuffisance cardiaque importante, obésité, trouble de l’hémostase.
<>    <>Locales : pariétale type antécédent de laparotomie, abdomino-pelvienne en parti­culier un syndrome péritonéal généralisé ou une masse pelvienne importante.
<>      <>Sous AG, femme prévenue d’une possible laparotomie.
<>      <>Typiquement, on retrouve une soufflure tubaire, segmentaire, violacée ; une dilata­tion en aubergine de l’ampoule, des caillots, du sang dans le pavillon, des annexes enrobées de sang et des caillots dans le Douglas.

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  • <>Ponction du Douglas (culdocentèse)

<>Doit ramener classiquement du sang incoagulable. Cet examen est peu pratiqué dans nos contrées mais peut être précieux dans les pays en voie de développement.
<>Hystérographie si grossesse intra-utérine exclue en fait rarement pratiquée
<>Signe de Dyrof : refoulement de l’utérus et de sa cavité par la GEU.

  • <><><>Les différents diagnostics différentiels

<>        <>3-HCG > 0 : FCS précoce, GIU débutante.
<>        <>3-HCG < 0 : rupture hémorragique du corps jaune, salpingite, endométriose oelvienne, torsion d’annexe…, ainsi que toutes les autres causes d’algies pelvi- abdominales chez la femme.

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