Reflux vesico-urétéral
Le reflux vésico-urétéral (RVU) est la remontée anormale d’urine de la vessie vers l’uretère, voire jusqu’au rein. C’est l’une des anomalies urinaires les plus souvent découvertes chez l’enfant, en général à l’occasion d’une infection urinaire avec fièvre. Il disparaît souvent avec la croissance, mais peut, s’il favorise des infections répétées, laisser des cicatrices sur le rein.
Mécanisme et causes
Normalement, l’uretère traverse obliquement la paroi de la vessie avant de s’ouvrir par le méat urétéral : lorsque la vessie se remplit ou se contracte, ce trajet sous-muqueux est comprimé et se ferme comme une valve. On distingue :
- le reflux primitif, le plus fréquent, dû à une anomalie congénitale de la jonction entre l’uretère et la vessie, en particulier un trajet sous-muqueux trop court ; il touche parfois plusieurs membres d’une même famille ;
- le reflux secondaire, lié à une pression excessive dans la vessie ou à une autre malformation : obstacle sur l’urètre, comme les valves de l’urètre postérieur chez le garçon, vessie neurologique, uretère double ou abouché en position anormale, urétérocèle, ou séquelle d’une intervention sur la jonction urétéro-vésicale.
Le reflux peut toucher un seul côté ou les deux, et s’accompagner d’une dilatation plus ou moins importante de l’uretère.
Circonstances de découverte
- Une infection urinaire avec fièvre (pyélonéphrite) est la circonstance la plus habituelle. Chez le nourrisson, les signes sont souvent trompeurs : fièvre isolée, vomissements, diarrhée, refus de s’alimenter, mauvaise prise de poids. D’où la règle de rechercher une infection urinaire devant une fièvre inexpliquée du jeune enfant.
- Une dilatation des voies urinaires repérée avant la naissance, lors d’une échographie prénatale.
- Plus rarement, un bilan fait devant des troubles mictionnels, une hypertension artérielle, une atteinte rénale, ou chez les frères et sœurs d’un enfant atteint.
Examens
L’analyse d’urine avec mise en culture (ECBU) confirme l’infection et guide le choix de l’antibiotique. L’échographie des reins et de la vessie recherche une dilatation et apprécie la taille des reins. Le diagnostic de certitude repose sur la cystographie rétrograde et mictionnelle : on remplit la vessie d’un produit de contraste par une sonde, puis on observe, pendant la miction, s’il remonte vers les uretères. Le reflux est classé en cinq grades, du grade I, où l’urine reflue seulement dans l’uretère, au grade V, avec une forte dilatation de l’uretère et des cavités du rein. Une scintigraphie rénale peut être demandée pour rechercher des cicatrices.
Évolution et traitement
Les reflux de bas grade disparaissent souvent d’eux-mêmes au cours des premières années, à mesure que le trajet de l’uretère dans la paroi vésicale s’allonge avec la croissance. Le danger tient surtout aux pyélonéphrites répétées, qui peuvent abîmer le rein et, dans les formes sévères, favoriser à long terme une hypertension artérielle ou une insuffisance rénale. La prise en charge, décidée par le pédiatre ou l’urologue pédiatre, peut associer :
- une surveillance et le traitement rapide de chaque infection ;
- une antibioprophylaxie dans certaines situations ;
- le traitement des troubles mictionnels et de la constipation, qui favorisent les infections ;
- un traitement endoscopique, par injection d’un produit sous le méat urétéral ;
- une réimplantation chirurgicale de l’uretère, qui recrée un trajet sous-muqueux suffisant, pour les reflux importants ou compliqués.
Devant une fièvre inexpliquée chez un enfant, surtout s’il a déjà eu une infection urinaire, il faut consulter rapidement.
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