Pathologie du pancréas

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Parmi les affections du pancréas, on traitera à part :
— la pancréatite aiguë hémorragique ;
— les pancréatites chroniques ;
— les pancréatectomies.

Pancréatite aiguë hémorragique

Le principe de la diétotérapie

C’est dans un premier temps d’assurer la mise au repos du pancréas au moyen de l’alimentation parentérale et de l’aspiration gastrique, puis, dans un second temps, de réalimenter progressivement le malade jusqu’à ce qu’il reprenne une alimentation normale.

Modalite pratique

* Pendant toute la période d’aspiration (3 à 4 jours environ), une réanimation par voie parentérale est pratiquée.
Elle doit permettre le maintien d’un état nutritionnel et hydro- électrolytique satisfaisant.
Elle sera normocalorique et hyperprotéique pour compenser les pertes azotées accrues par l’hémorragie et les fuites digestives, apportant 2 000 à 2 800 calories et plus de 60 g de protéines par 24 h.
Des bilans quotidiens permettront d’adapter les apports hydriques et électrolytiques.
* A l’arrêt de l’aspiration gastrique, on passera à l’alimentation orale, tout en maintenant l’alimentation parentérale jusqu’à ce que les taux calorico-azotés pris pers os atteignent les minimaux fixés.
Les modalités de cette réalimentation seront les mêmes que celles des gastrectomisés .

Surveillance

Au long cours, la prescription d’un régime est inutile. On conseillera seulement d’éviter les repas lourds et copieusement arrosés.
S’il s’agit d’une pancréatite provoquée par une hyperglycéridémie, une régime contrôlé en lipides sera nécessaire (voir Dyslipoprotéinémies).
? Pancréatites chroniques et pancréatectomies
Qu’il s’agisse d’une résection chirurgicale ou de la perte fonctionnelle d’une partie du pancréas, on aboutit finalement à l’atteinte des fonctions exocrines et/ou endocrines du pancréas.

Principe

La diétothérapie sera établie après un bilan évaluant :
— l’altération des fonctions exocrines, par le dosage de la stéatorrhée sur les selles de 24 h ;
— l’altération des fonctions endocrines par exploration de la tolérance au glucose ;
— l’état nutritionnel du malade.
Dans tous les cas, l’alimentation deviendra progressivement hypercalori- que et hyperprotéique, apportant finalement plus de 2 500 calories et plus de 120 g de protéines par 24 h.
L’alcool sera définitivement exclu.

Modalite pratique

Ces patients étant le plus souvent dénutris, on pratiquera une réalimentation progressive de même type que celle employée dans les dénutritions protéiques, per os ou par voie entérale continue, jusqu’à atteindre 2 500 calories et 120 g de protéines par jour. Les prescriptions diététiques tiendront compte de la stéatorrhée et/ou du diabète, éventuellement associés.
En cas de stéatorrhée :
— Si la stéatorrhée est inférieure à 20 g/24 h avec le régime spontané, aucune mesure diététique particulière n’est nécessaire, on conseillera seulement au patient d’éviter les aliments gras.
Des extraits pancréatiques et des ralentisseurs du transit seront prescrits afin de faciliter l’absorption des graisses.
— Si la stéatorrhée est supérieure à 20 g/24 h, un régime contrôlé en lipides devra être suivi. En fonction de l’importance de la stéatorrhée il apportera de 20 à 25 g de lipides, uniquement des lipides de constitution. On y ajoutera des triglycérides à chaîne moyenne pour augmenter la ration lipidique et calorique (voir à dyslipoproteinémies = diétothérapie du type 1).
En cas de diabète :
— S’il y a une perturbation de la glycémie, on commencera par la suppression des sucres à absorption rapide (confiture, confiseries, boissons sucrées, pâtisseries, sucres, etc) et on limitera l’apport des amidons.
— Si, malgré ce régime, il y a un cycle glycémique perturbé ou une glycosurie franche, le traitement principal sera l’insulinothérapie accompagnée des prescriptions diététiques habituelles (voir Diabète insulino- dépendant).
Dans tous les cas, il faudra veiller à apporter suffisamment d’hydrates de carbone sous forme d’amidon, même s’il est nécessaire d’augmenter les quantités d’insuline.
En effet, il s’agit d’un patient dénutri, et il n’est pas possible de diminuer beaucoup l’apport glucidique sans déséquilibrer le régime et diminuer la ration calorique ; et ce d’autant plus que la ration lipidique est déjà réduite s’il est porteur d’une stéatorrhée.

Surveillance

Le patient devra être suivi régulièrement. La pesée et l’interrogatoire alimentaire auront lieu chaque mois.
Un bilan biologique permettra d’apprécier l’évolution de la stéatorrhée, du diabète, et de l’état nutritionnel.
En fonction de ces résultats, on pourra être amené à modifier régime et traitement.
Toute chute de poids, tout signe de carence protéique doit entraîner une hospitalisation pour assurer la réalimentation.
Il faudra encore insister auprès du patient pour qu’il supprime définitivement l’alcool et les boissons alcoolisées. Le tabac sera aussi totalement interdit.

Cas particuliérs

Dans les pancréatectomies :

– Avant l’intervention, ces malades dénutris porteurs d’un cancer du pancréas, ou d’une pancréatite chronique, seront réalimentés suivant les mêmes modalités que celles des dénutritions protéiques.
– Dans les duodéno-pancrétectomies céphaliques, outre les prescriptions diététiques destinées à soigner la stéatorrhée et/ou le diabète, il faudra supprimer les aliments riches en fibres de l’alimentation, et insister pour que le fractionnement des prises alimentaires soit bien respecté.
– Dans les pancréactectomies totales, les prescriptions diététiques associées aux autres moyens thérapeutiques viseront, comme dans les pancréatectomies partielles, à suppléer aux fonctions exocrines et endocrines du pancréas manquant. L’insulinothérapie sera systématique.
Chez ces sujets le diabète est particulièrement instable. Les bilans glucidiques seront fréquents. Ces malades feront l’objet d’une surveillance régulière, d’une éducation continue, et il faudra souvent adapter régime et quantité d’insuline.

Dans les pancréatites aiguës hémorragiques survenant chez des sujets atteints de pancréatite chronique

la réalimentation se fera suivant les mêmes modalités que dans la pancréatite aiguë après l’arrêt de l’aspiration. A l’élargissement du régime, la diétothérapie sera celle des pancréati- tes chroniques.