Pathologie bronchique
Certaines affections respiratoires chroniques sont en régression, comme les bronchectasies ou l’emphysème; d’autres sont de plus en plus fréquentes alors même que les connaissances étiopathogéniques s’affirment et que l’avancée thérapeutique des dernières décennies est indiscutable. C’est le cas de la maladie asthmatique ou de la bronchite chronique dont l’incidence reste élevée, en dépit des campagnes d’information et de prévention entreprises depuis de nombreuses années.
L’intérêt de la crénothérapie en pathologie respiratoire tient en priorité à la qualité des eaux thermales et aux techniques thermales. Les facteurs climatiques, les facteurs environnementaux, l’éducation pour la santé en milieu thermal interviennent également dans la réussite d’une cure thermale.
En s intégrant dans un schéma d’ensemble, en complément ou en relais, la thérapeutique thermale, avec ses avantages et ses limites, conserve ses indications et sa légitimité.
Faits et niveaux de preuves
Enquêtes cliniques et épidémiologiques
De nombreuses études ont été menées afin d’évaluer l’action des eaux thermales par les résultats obtenus après une ou plusieurs cures, à court et à moyen terme, les résultats étant objectivés par des critères cliniques et la consommation des soins liés à la maladie en cause.
Une enquête par autoquestionnaire a été menée auprès de 353 enfants présentant un asthme bronchique avec indication de cure thermale à La Bourboule. Les enfants ont été interrogés sur leur état de santé avant la première cure et 5 ans après la dernière cure. Parmi eux, 39 % se considèrent «guéris», 55 % améliorés, 6% inchangés [2],
Un protocole voisin a été appliqué à Allevard pour évaluer la qualité de vie des patients porteurs de bronchectasies et le bénéfice, chez eux, de la crénothérapie sulfurée. Il ressort de ce travail portant sur 214 adultes que 38 % d’entre eux se disent franchement améliorés, et 27 % bien stabilisés. Les critères d’amélioration les plus souvent cités sont, dans l’ordre décroissant : la viscosité et l’abondance des crachats, la toux, et la diminution des poussées infectieuses bronchiques ou ORL [6].
Il a été de même démontré l’intérêt de la crénothérapie, en particulier sulfurée, dans la bronchite chronique. Une enquête faite sur 1 509 bronchi- teux chroniques ayant suivi au moins trois cures thermales montrait alors que la plupart des patients vus avant le stade de la dyspnée étaient améliorés, qu’un patient dyspnéique sur deux voyait diminuer la fréquence des épisodes infectieux aigus et diminuer la consommation de médicaments [8].
Études médico-économiques
Une enquête a pu être réalisée en Auvergne grâce au concours des médecins- conseils de la Sécurité sociale. Elle a porté sur 251 enfants asthmatiques, âgés de 6 à 10 ans, ayant effectué 3 cures consécutives dans les mêmes conditions. L’évaluation a été faite avec un recul de 18 mois à 4 ans. L’amélioration est confirmée dans 70 % des cas. L’absentéisme scolaire et la consommation médicamenteuse ont nettement diminué [2],
Les résultats de l’étude mise en place par la CNAM en 1987 afin d’évaluer l’efficacité du traitement thermal versus le traitement médical classique dans l’orientation «voies respiratoires» vont dans le même sens : 76 % des malades ayant suivi 3 cures sont améliorés contre 38 % qui n’ont suivi aucune cure et le montant de la pharmacie remboursée ainsi que le nombre de journées d’hospitalisation sont significativement moins élevés dans le groupe cure [10].
Indications
L’intrication des phénomènes allergiques et infectieux pose au praticien des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles. Il est admis que l’allergie et l’infection s’aggravent réciproquement. Toutefois, l’expression clinique peut être très différente en fonction de l’âge, de l’environnement et du terrain.
L’asthme est devenu un problème de santé publique majeur, placé au 4 e rang m.
La cure thermale intervient sur les mécanismes de l’inflammation et la composante allergique, au niveau tissulaire et cellulaire, comme le suggèrent les travaux de recherche en immunologie. Une cure thermale bien orientée regrette dans une stratégie d’ensemble, peut concourir à stabiliser les’ composantes de la maladie asthmatique. Cependant, un asthme persistant sévère, instable, corticodépendant, n’est pas une indication de cure thermale.
La trachéite spasmodique est rarement isolée mais plus souvent l’expression d une infection respiratoire haute chronique, d’un reflux astro- œsophagien ou l’équivalent d’un asthme. La répétition des crises la connaissance d’une hyper-réactivité bronchique, d’un terrain atopique orienteront vers la prescription d’une cure thermale.
Les rhino-bronchites descendantes, d’origine souvent rhinopharyngienne sont une excellente indication de cure, d’autant que les pratiques thermales seront a la fois à visée ORL et bronchique et associées à des conseils d hygiène et de prévention pendant le séjour.
Les bronchites à répétition, isolées ou succédant à des rhinites ainsi que les toux habituelles sans hyper-réactivité bronchique sont de bonnes indications de cure thermale.
Les bronchites spastiques, ou plus communément les bronchites asthmati- oimes, sont souvent concomitantes d’infections ORL virales. Si les antecedents personnels et familiaux, la connaissance des facteurs de jusque sont en faveur d’un terrain atopique et d’un retard de maturation immunitaire, la prescription d’une cure thermale aura l’avantage d’assurer un tialternent bronchique et ORL et de prévenir un passage à la chronicité.
La bronchite chronique, qui peut être intriquée avec l’asthme, est une pathologie tres fréquemment rencontrée chez l’adulte et liée le plus souvent a un tabagisme actif ou pasif . Les retombées économique et sociales sont majeures : arrêts de travail, consommation pharmaceutique, hospitalisations, indemnités journalières… Lorsque l’infection et l’hypersécrétion prédominent, l’orientation du malade se fera vers les stations sulfurées ou, si la dyspnée l’emporte, vers les stations bicarbonatées. Les bronchites chroniques, surtout dans les stades précoces, peuvent voir leur évolution stoppée par la crénothérapie.
La bronchite chronique obstructive (BPCO) est une indication de cure à condition que le patient ne soit pas en état d’insuffisance respiratoire sévère. Une PaCO, > 45 mmHg ou une Pa02 < 60 mmHg doivent rendre la prescription prudente. On observe une diminution des suppurations bronchiques pendant l’hiver suivant la cure et une expectoration plus facile en raison de l’action fluidifiante des eaux.
La dilatation des bronches est une indication majeure des stations sulfurées lorsqu’elle n’est pas liée à un déficit immunitaire ou à une mucoviscidose et qu’elle ne s’accompagne pas d’une insuffisance respiratoire importante. La cure thermale sulfurée entraîne une amélioration de la qualité de vie d’autant que les pansinusites souvent associées peuvent aussi bénéficier de cette thérapeutique.
Non-indications et contre-indications
Pratiques thermales
L’effet thérapeutique est lié à la spécificité des eaux thermales utilisées et aux techniques qui vont assurer le passage des principes actifs au niveau de la muqueuse respiratoire.
L’aérosolthérapie constitue la base du traitement thermal.
Les aérosols produits par des générateurs alimentés en air comprimé et en eau thermale délivrent des particules dont le diamètre médian est de 5,5 microns . Ils assurent de façons élective une bonne couverture des voies respiratoires moyennes et profondes grâce à l’adhérence des micelles au mucus bronchique.
L électroaérosol est constitué de noyaux du résidu sec de l’eau thermale, a ce a un nébuhseur, les particules ont une taille voisine de 1 micron et sont
chargées négativement pour éviter leur coalescence. L’aérosol ainsi obtenu est monodisperse, ce qui facilite sa pénétration au niveau des voies respiratoires moyennes et profondes. Cette technique est propre à La Bourboule.
Les inhalations en salle commune sont différentes selon les stations en fonction de la nature physico-chimique des eaux et des installations techniques, les peuvent utiliser des vapeurs (vaporarium), des gaz (émanatorium), de eau pulvensee (inhalations collectives) ou aérolisée (aérosols collectifs). Le vaporarium est une inhalation collective. Le patient circule en maillot de bain dans des anciennes galeries de captage creusées dans la roche où, sans aucun artifice technique, l’atmosphère est chaude (38 °C) sulfurée et saturée d’humidité.
Les inhalations chaudes collectives impliquent l’utilisation d’eaux minérales thermales et hyperthermales, permettant l’application de vapeurs naturelles, accompagnées dans la plupart des cas par les gaz thermaux.
Les inhalations froides collectives consistent en l’inhalation d’un aérosol d eau thermale obtenu par simple choc de l’eau contre une coupole avec égagement des gaz thermaux soufrés ou arsenicaux.
Par ailleurs, les techniques crénothérapiques favorisent le drainage des voies aeriennes supérieures et inférieures.
On ne peut terminer ce chapitre sans rappeler le grand intérêt des soins à vise ORL. en particulier ceux visant à déterger et décongestionner les fosses nasales et les sinus, car l’atteinte de l’ensemble du tractus respiratoire est très fréquente aussi bien dans les formes récidivantes que chroniques [5],
Différentes stations thermales, choix de la station
Il existe en France 39 stations thermales agréées pour l’orientation «voies respiratoires» . On distingue schématiquement les eaux sulfures et non sulfurées.
Les stations sulfurées sont de loin les plus nombreuses. Elles sont caractérisées par la présence de soufre réduit, utilisé depuis très longtemps dans les infections chroniques respiratoires. Ces stations sulfurées sont plus particulièrement recommandées lorsque le terrain infectieux est prédominant. Leur repartition géographique est ubiquitaire ; les plus connues sont :
– dans les Alpes et la vallée du Rhône : Allevard, Challes, Digne Gréoux Aix-Marhoz ;
– dans les Pyrénées : Amélie-les-Bains, Cauterets, Luchon, Saint-Lary- Soulan ;
– dans le Centre, Les Fumades, dans la région parisienne, Enghien, et dans le Morvan, Samt-Honoré-les-Bains.