Ostéoporose et pic monoclonal
Que faire devant la découverte d’un pic monoclonal lors du bilan d’une ostéoporose ? Cette situation devient de plus en plus fréquente du fait du vieillissement de la population et de la pratique plus systématique de l’électrophorèse des protéines. Les gammapathies sont plus fréquentes chez le sujet âgé (tout comme l’ostéoporose), l’homme, et en cas de maladie dysimmunitaire.
Certains examens complémentaires ont une utilité diagnostique et pronostique :
- radiographies du crâne et du bassin (lacunes à l’emporte- pièce) ;
- IRM ou scanner pour explorer une lésion radiologiquement douteuse ;
- immunoélectrophorèse sérique et urinaire, dosage pondéral des immunoglobulines ;
- métabolisme phosphocalcique (signes d’hyperrésorption osseuse dans le myélome et le MGUS actif) ; myélogramme qui précise la plasmocytose quantitative et qualitative (aspect des plasmocytes, rapport nucléocytoplasmique, disposition en nodules).
À l’issue de ces examens, les arguments pour parler de myélome peuvent être suffisants (justifiant la mise au traitement) ou i h >n, et on parlera alors de MGUS que l’on surveillera de façon plus « il moins serrée (3 à 6 mois) selon l’importance du pic et des .mires immunoglobulines. L’ostéoporose est traitée pour son pro- I iiv compte.
Dans certaines situations intermédiaires, il est plus difficile «l’exclure une relation entre ostéoporose et pic monoclonal: valeurs d’immunoglobulines intermédiaires, signes d’hyperremodclage biologique (augmentation de l’hydroxyprolinurie, des cros- sItips urinaires, diminution de l’ostéocalcine), plasmocytose pathologique mais inférieure à 10 %. Cette situation semble être la conséquence de l’hypersécrétion par les plasmocytes pathologiques de cytokines (IL1, IL6, TNF, etc.). Celles-ci ont une action locale, attestée par Phyperostéoclastose autour des nodules plasmocytaires, mais également une action à distance, contribuant à l’ostéoporose. On voit ainsi l’intérêt de la biopsie osseuse, qui peut i| »porter des arguments histologiques d’évolutivité.
Cette situation nécessite une surveillance rapprochée.
Une autre situation peut se présenter : faut-il rechercher une ostéoporose devant la découveite d’un pic monoclonal ? Globalement non, la découverte d’un MGUS de faible amplitude ne modi- I h Tait pas, hormis le contexte, le risque d’ostéoporose.
Au total, se méfier d’une ostéoporose associée à un MGUS si en plus du pic et des critères sus-définis, il existe une diminution île Postéocalcine et des signes d’hyperrésorption.
Quand demander une biopsie osseuse ?
La biopsie osseuse iliaque, analysée par des méthodes histo-morphométriques sans décalcification préalable, est devenue inutile pour le diagnostic d’une ostéoporose, les autres méthodes (ostéodensitométrie, biologie…) étant plus performantes. Elle garde cependant des indications dans les cas difficiles :
- diagnostic histologique d’une ostéoporose sévère sans orientation étiologique, surtout chez le sujet jeune ;
- suspicion d’ostéomalacie, sans élément biologique convaincant. Dans ce cas, on réalisera, avant la biopsie, un double marquage à la tétracycline, qui permet de mesurer la vitesse de minéralisation, ici ralentie ;
- suspicion de maladie hématologique, lymphome, mastocytose systémique ou métastases osseuses occultes ;
- intérêt diagnostique et pronostique devant une ostéoporose associée a une gammapathie monoclonale (MGUS) de pronostic incertain. La présence de nombreux ostéoclastes est un argument pour une gammapathie active nécessitant une surveillance rapprochée ;
- dans certains cas d’échec thérapeutique, avec aggravation clinique ;
- occasionnellement, elle permet de découvrir une étiologie rare non suspectée : sarcoïdose, hémochromatose…
Comment réalise-t-on une biopsie osseuse ?
Le prélèvement osseux, sous anesthésie locale, au niveau de la crête iliaque postéro-supérieure, est réalisé selon une méthode rigoureuse, incluant les corticales externe et interne, et l’os spongieux. Ce geste nécessite selon les centres soit une hospitalisation de jour, soit une nuit d’hospitalisation. On réalise un double marquage à la tétracycline, antibiotique qui a la propriété de se fixer sur le front de calcification et de le rendre visible en fluorescence (deux marquages réalisés à 10-12 jours d’intervalle avant la biopsie osseuse). L’examen permet, outre l’analyse histologique et surtout histomorphométrique (après fixation du fragment osseux dans une résine méthyl-méthacrylate, mesure quantitative des paramètres de formation et de résorption osseuse), une étude dynamique de l’os en calculant la vitesse de calcification.
L’analyse du fragment osseux, après fixation dans le méthyl-méthacrylate, est histomorphométrique, avec analyse quantitative des paramètres de formation et de résorption osseuse, et également dynamique grâce au double marquage par la tétracycline.