Mesurer les risques foetaux et périnataux d'une grossesse chez une diabétique connue ou non
1- malformations : par effet tératogène de l’hyperglycémie maternelle, au cours des huit premières semaines de grossesse (période d’embryogénèse). Elles touchent surtout l’appareil cardio-vasculaire, le système nerveux central, le squelette et l’appareil uro-génital. La normalisation glycémique dès la période pré-conceptionnelle représente la seule prévention efficace : le risque de malformation est alorsTÏJenüqûe à celui de la population générale,
2- avortements spontanés : si diabète mal équilibré ; parfois par malformations léthales.
3- Troubles du développement psychomoteur : au deuxième trimestre, en cas de désordres métaboliques (hyperglycémie, cétose, acidose)
4- Prématurité
5- Souffrance fœtale chronique
6- Mort in utéro
7- Macrosomie : complication la plus fréquente chez le nouveau-né de mère diabétique. Elle est consécutive à l’hygerinsulinisme fœtal provoqué paY l’hyperglycémie maternelle. Elle se traduit par un poids et une taille trop grands pour l’âge gestàtionnel. Les formes majeures sont graves par leurs conséquences métaboliques, cardio-vasculaires (hypertrophie du septum interventriculaire) et obstétricales (dystocie des épaules.)
8- Hypotrophie fœtale : si la mère présente un ou une néphropathie .
9- Détresse respiratoire: par retard de maturation du surfactant pulmonaire,
10- Troubles métaboliques néo-nataux par immaturité fonctionnelle du nouveau-né :
• Hypoglycémies néonatales par hyperinsulinisme fœtal pendant le travail
• Autres troubles: hyperbilirubinémie, hypocalcémie, polyglobulie, hyperviscosité sanguine.
Justifier le dépistages systématique du diabète gistationnel chez toutes les femmes enceintes
Le diabète gestationnel est « un trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse quelque soit le terme et quelque soit son
évolution dans le post-partum et indépendamment du type de traitement prescrit pendant la grossesse » l’agit typiquement d’une hyperglycémie de fin de grossesse due à l’excès des hormones srglycémiantes de la gestation; cependant, dans certains cas, il s’agit d’un diabète pré-existant connu dont la grossesse constitue une circonstance de découverte.
Durt terme, le diabète gestationnel présente les risques fœtaux et néonataux de tout diabète une femme enceinte et, à plus long terme, un risque de développer un diabète de type 2 lanent pour la femme et, pour l’enfant, un risque d’obésité dès la grande enfance et ainsi que ; diabète de type 2 précoce.
Dépistage
Après le Consensus du Programme National Tunisien de Périnatalité (Septembre 2005), deux ations sont à considérer :
mêmes ayant au moins un facteur de risque pour un diabète gestationnel
jt pratiquer une HGPO à 75 g de glucose dès la 1ère consultation. Le diabète gestationnel va confirmé – si la glycémie à jeun est > 1,26 g/IZ mmol/
et/ou la glycémie après 2h est > 1,40 g/l (7,8 mmol/l) ce sont les mêmes critères de l’OMS que ceux qui posent un diagnostic de diabète sucré ou Gérance au glucose en dehors de la grossesse)
iGPO est normale à la 1ère consultation : la refaire entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
Femmes sans facteur de risque pour un diabète gestationnel
30 à 50% des femmes atteintes de diabète gestationnel n’avaient aucun facteur de risque i pgur cette affection).
« 24 et 28 semaines d’aménorrhée, on pratique une « GP50 » : dosage de la glycémie Sise 1 heure après ingestion de 50 g de glucose, que Ja femme soit à jeun ou non. jfest est anormal si la valeur de la glycémie est > 1,30 g/l soit 7,2 mmol et le diagnostic de gestationnel doit être confirmé par une HGPO à 75 g de glucose comme ci-dessus : S?50 est < 1,30 g/l, il faudra refaire une GP50 vers la 30-32erae semaine d’aménorrhée.
L’équilibre métabolique de la femme diabétique doit être aussi proche que possible de la glycémie, avant même la conception et jusqu’après l’accouchement. Ceci va imposer une ance rapprochée et une discipline stricte.
Les objectifs glycémiques chez la femme enceinte
– des glycémies à jeun et pré-prandiales à 0.95 g/l (5.2 mmol/l)
– des glycémies post-prandiales inférieures à l,20g/l I (6.6 mmol/l)
– une hémoglobine glyquée inférieure à 5.5%
Le traitement antérieur doit être relayé par une insulinothérapie
Chez la diabétique de type 2, les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse et ne permettent pas d’atteindre les objectifs glycémiques requis ; si les mesures diététiques seules sont insuffisantes, il faut instaurer une insulinothérapie intensifiée (en général, une injection d’insuline d’action rapide avant chacun des 3 repas et une ou deux injections d’insuline d’action intermédiaire).
Ce schéma est bien sûr obligatoire d’emblée chez la diabétique de type 1. c- L’adaptation de ce traitement nécessite la pratique régulière de cycles glycémiques. Les dosages de l’hémoglobine glyquée et/ou de la fructosamine sont à pratiquer régulièrement pour indiquer le niveau de l’équilibre, d- Le régime alimentaire doit être adapté , les supplémentations en calcium, fer et folates sont systématiques e- En cas de diabète gestationnel, dès le diagnostic posé, on doit instaurer des mesures diététiques et l’auto-surveillance glycémique. Après une semaine de régime, si les objectifs glycémiques déjà cités ne sont pas atteints, il faut recourir à une insulinothérapie comme ci- dessus.
Pendant l’accouchement, qu’il ait lieu par voie basse ou par césarienne, l’équilibre du diabète doit être rigoureux avec des contrôles glycémiques horaires. Les besoins en insuline chutent brutalement après la délivrance d’où un risque d’hypoglycémie maternelle ; mais si la glycémie est élevée avant le clampage du cordon, l’hyperinsulinisme fœtal provoquera une hypoglycémie néonatale.
Dans le post-partum, l’insulinothérapie est bien sûr poursuivie chez la diabétique de type 1 mais aussi chez la diabétique de type 2 pendant qu’elle allaite (ADO contre-indiqués). L’allaitement est impératif chez la diabétique comme chez toute mère ; il faut tenir compte de l’allaitement pour les apports alimentaires. Il faudra ré-évaluer un diabète gestationnel.