Mécanismes d'action des médicaments de l'ostéoporose
Le traitement de l’ostéoporose comprend deux aspects : le traitement préventif et le traitement curatif. Les traitements préventifs ont pour but de prévenir la perte osseuse post-ménopausique. Les traitements curatifs cherchent â augmenter la densité osseuse sans altérer la qualité de l’os et à prévenir de nouvelles fractures.
Les agents thérapeutiques utilisés dans le traitement de l’ostéoporose primitive agissent soit par inhibition de la résorption osseuse, soit par stimulation de la formation osseuse, soit en combinant une action antiostéoclastique et une action de stimulation ostéoblastique.
Les inhibiteurs de la résorption osseuse sont les plus nombreux et les plus utilisés. Ils ont un double effet sur le tissu osseux :
- ils agissent sur la différenciation des ostéoclastes en diminuant la fréquence des phases d’activation et, par conséquent, l’apparition de nouvelles unités de remodelage ; ils réduisent donc le nombre de petits déficits unitaires ;
- ils inhibent l’activité des ostéoclastes à l’échelle cellulaire.
Ces deux effets réduisent le risque de perforation des travées.
Les sites en cours de remodelage étant moins nombreux, les inhibiteurs de la résorption diminuent également l’amplitude de la perte osseuse liée au déséquilibre entre la formation et la résorption. Il a été montré récemment que la réduction globale de l’activité du remodelage osseux entraînait en outre une augmentation du degré moyen de minéralisation par prolongation de la phase de minéralisation secondaire du tissu osseux. Cet effet contribue à accroître, à volume égal, la résistance mécanique du tissu osseux.
Les antirésorptifs sont prescrits à titre curatif ou préventif.
Ces médicaments sont : les œstrogènes, les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques ou SERMs (ex. : raloxifène), les bisphosphonates, la calcitonine et, par un mécanisme indirect, la vitamine D et le calcium.
Les agents stimulateurs de la formation osseuse, prescrits à titre curatif, sont beaucoup moins nombreux. Parmi ceux-ci, les plus utilisés ont été les sels de fluor (fluorure de sodium, mono- fluorophosphate), qui stimulent la formation osseuse par une augmentation du nombre des ostéoblastes, probablement en stimulant la prolifération de leurs précurseurs médullaires. Cependant, les sels de fluor n’ont pas prouvé leur efficacité sur la prévention de nouvelles fractures vertébrales ou extravertébrales chez la femme ménopausée. Ils ont été de ce fait retirés du marché en France en janvier 2002.
D’autres produits d’action anabolique ont démontré récemment des effets favorables sur le risque fracturaire, en particulier la parathormone administrée quotidiennement par voie sous- cutanée et un sel de strontium administré par voie orale, le ranelate de strontium.
La parathormone injectable (20 g/jour) a montré qu’elle stimulait fortement la formation osseuse en multipliant le nombre et en stimulant l’activité des ostéoblastes avec un effet anabolique osseux marqué prouvé par l’augmentation de la densité minérale osseuse et surtout la réduction très significative du risque de nouvelles fractures vertébrales ou extra vertébrales. Le ranelate de strontium (2 g/jour) se présente comme un agent découplant le remodelage osseux puisqu’il stimule à la foils la formation et réduit la résorption ostéoclastique. Ses effets antifracturaires vertébraux et extravertébraux, récemment évalués, sont favorables.