Les pathologies périphériques
Elles sont en augmentation très sensible depuis quelques décen-nies car elles sont liées en grande partie au mode de vie. Certes, la main est, avec le rachis, la localisation la plus fréquente de l’arthrose. Le processus suit le même mode d’évolution par pous-sées congestives douloureuses qui touchent le pouce ou les arti-culations entre les phalanges. L’arthrose du poignet est rare, le plus souvent secondaire à un traumatisme. Lors d’efforts répétés dans le cas de l’activité professionnelle ou sportive, du rattrapage d’une chute, on rencontre fréquemment des affections qui frappent certains tendons, des aponévroses, ou tout simplement l’alignement fonctionnel des articulations du poignet. A d’autres moments, c’est un syndrome canalaire, syndrome du canal carpien ou du canal de Guy on, que l’on peut reconnaître sans peine par la description des symptômes, du territoire, la réponse à la percussion du nerf.
Lorsqu’on retrouve une étiologie mécanique on peut envisager un traitement ostéopathique local, par correction manipulative spécifique ou général. Le principe des interactions entre la main, le coude, l’épaule et le reste de l’appareil locomoteur peut orienter l’action ostéopathique à distance de la pathologie de la main. Il n’en reste pas moins que l’ensemble main-poignet-coude est indissociable comme l’est l’ensemble pied-cheville-genou.
Le résultat est parfois spectaculaire, mais on note souvent la survenue de récidives rapides, principalement dans le syndrome du canal caipien et l’arthrose du pouce. Pas question de tramer, au risque de complications neurologiques graves. La chirurgie moderne au niveau du canal carpien donne des résultats rapides et définitifs.
Les tendinites du coude sont fréquentes. Ce sont les pathologies du monde moderne (tennis, escrime, golf), mais aussi de l’ancien temps (jardinage et bricolage). Le traitement ostéopathique suit les mêmes raisonnements qui amènent le praticien à distance du foyer inflammatoire, sauf si la correction par ajustement s’impose.
La pathologie de l’épaule est un vaste sujet, car il s’agit de l’ar-ticulation la plus mobile de l’organisme, donc la plus instable.
Plus encore, sa fonction d’attache du membre supérieur dans le balancement et le vrillage lors de la marche, son tiraillement vers le bas par le poids du membre supérieur, expliquent une bonne partie de sa pathologie. Activité professionnelle, sportive, loisirs artistiques, tous ont besoin de l’épaule. Le système suspenseur est sollicité en permanence, c’est pourquoi muscles, tendons, liga¬ments, capsule sont regroupés dans un cadre commun : les périar- thrites de l’épaule.
Tendinites avec ou sans calcification, bursite, dépôts de micro-cristaux, atteinte partielle ou globale des muscles dits de la « coiffe des rotateurs », capsulites rétractiles, s’insèrent classique¬ment dans un examen clinique précis combiné à des recherches par l’imagerie. Au plan purement fonctionnel, des ostéopathes évaluent la fonction de l’épaule avec ses points d’appui ostéo- articulaires, ligamentaires et musculaires sur le thorax, le rachis de haut en bas. Chaîne musculaire, posture et épaule ne sont que les maillons d’une chaîne continue. Il faut se méfier de certaines complications traumatiques de l’arthrose, du reste exceptionnelles. Le traitement ostéopathique, par sa diversité technique, offre de bonnes possibilités de guérison, sauf dans les capsulites, les épaules instables et chirurgicales.
À la jonction du cou, de l’épaule et du thorax, les pièces anato-miques reliées entre elles par les muscles et les ligaments entretien-nent des rapports étroits avec les troncs nerveux qui innervent la ceinture scapulaire et le membre supérieur, les artères et les veines qui les irriguent. Malformations vertébrales ou costales, mauvaises attitudes (coincer son téléphone ou son bras en dormant), complica-tions traumatiques, anomaües intéressant la statique (scoliose, cyphose, inversion de courbures) ou la dynamique (répétition ges-tuelle) sont les causes du « syndrome de la traversée thoraco-bra- chiale ». L’atteinte des troncs nerveux n’est pas le conflit entre la racine nerveuse et le rachis (névralgies cervico-brachiales), même si les symptômes, les trajets sont souvent identiques.
Le clinicien saura retrouver les signes vasculaires potentielle¬ment plus graves que les signes neurologiques, utiliser les tests cli-niques ou les examens paracliniques adéquats, et, à la lumière du contexte (antécédents médico-chirurgicaux, traitement médical en cours), proposer une approche ostéopathique. Celle-ci illustre à merveille l’application du concept d’interaction structure-fonction, la conduite du raisonnement sur la « lésion totale », la démonstra-tion de la combinaison efficace des techniques structurelles et fonc-tionnelles adaptées au patient, à sa pathologie. L’ostéopathe a sa place, avec les autres intervenants, dans le suivi des complications, des séquelles de la chirurgie thoraco-vasculaire et mammaire.
La hanche douloureuse, si on écarte d’emblée la hanche trauma- tique qui possède sa conduite diagnostique et thérapeutique propre, se rencontre fréquemment en médecine quotidienne. La localisation de la douleur, son rythme, ses circonstances de surve¬nue sont souvent l’objet de confusion des patients pour qui toute douleur de la région lombo-fessière est une… sciatique. S’il est vrai qu’il existe une continuité biomécanique et fonctionnelle dans le complexe lombo-pelvi-fémoral, les entités pathologiques de la hanche doivent être reconnues pour pouvoir discuter ensuite un traitement ostéopathique.
Les douleurs de hanche peuvent se situer très haut dans la région de la fesse, sur le coté externe ou inguinal, mais aussi au genou ou sur l’os iliaque. Mécaniques ou inflammatoires, associés au surmenage, à la fatigue, avec boiterie, dans un contexte de mal-formations connues, d’intervention chirurgicale ancienne ou récente, de troubles vasculaires, de traumatisme ancien ou récent portant sur la hanche ou non, tels sont les éléments que l’entretien devra préciser et qui orienteront l’examen clinique.
L’examen physique doit être très complet, toujours comparatif avec l’autre hanche. Il s’étend au rachis et aux membres inférieurs jusqu’aux pieds. Les cliniciens spécialistes de l’appareil locomo¬teur effectuent ces procédures régulièrement. Pour un ostéopathe, découvrir une dysfonction de la hanche, surtout indolore, la réduire par une manipulation judicieuse c’est traiter une lombalgie tenace, une sciatalgie par compression du tronc du nerf sciatique lors de son émergence à la hanche. Dans la hanche douloureuse, les patients se présentent souvent avec des dossiers « imagerie et bio-logie » bien fournis et contributifs ; le diagnostic est posé.
Toutes les hanches douloureuses « non ostéopathiquement trai- tables » doivent être écartées. Pour d’autres, le bilan rhumatolo- gique est souvent négatif. Ce groupe de pathologies touche des tendons, les bourses séreuses, des muscles, la capsule, l’environne-ment immédiat de l’articulation. Dans le même temps, une mobilité anormale, une « malposition » palpable est retrouvée à l’examen physique. Même si, apparemment, la hanche atteinte semble iso¬lée, en creusant, on retrouve fréquemment à distance un lien mécanique, on note une amélioration certaine avec le traitement ostéopathique local, associé à la normalisation des lignes de force et de gravité, à la restauration d’une stabilité latérale.
L’arthrose de la hanche est diagnostiquée par examen clinique et radiographique. Secondaire à une malformation ou sans cause reconnue, elle reste une des pathologies les plus fréquentes frap¬pant aussi bien le sujet jeune que le senior, certaines professions et les sujets à surcharge pondérale. En général l’évolution est lente mais elle peut être rapidement destructrice. Elle s’accompagne d’une compensation rachidienne qui soulage la pression sur la hanche, mais est responsable de lombalgies progressivement inva¬lidantes.
Le traitement ostéopathique vise essentiellement à aider à la recherche de la meilleure compensation possible entre le rachis, le bassin, le membre inférieur. Les pivots, la charnière dorso-lom- baire, la région occipito-cervicale sont concernés par la perte de mobilité qu’engendre l’arthrose. Plus la douleur s’installe, plus le patient « efface » l’appui sur sa hanche. Le traitement se met en place avec nuance et discernement, à l’écoute des résultats. Il évite les mobilisations articulaires à la recherche des gains d’am¬plitude perdus. Bien conduit, il apporte un soulagement certain, permettant ainsi une meilleure autonomie, un recul du handicap. La prise en charge peut être pluridisciplinaire mais ne doit pas faire repousser à plus tard l’intervention chirurgicale. Le patient doit pouvoir aussi bénéficier des progrès actuels du traitement médical.
Le genou douloureux se rencontre fréquemment, surtout depuis l’engouement des jeunes et des moins jeunes pour la pratique d’activités de loisirs plus ou moins bien contrôlées. Tous les mou-vements ne sont pas autorisés à un genou. La rotation, en parti¬culier, ne se produit que lorsque le genou est fléchi à 90 degrés. Les éléments anatomiques qui stabilisent l’articulation subissent des pressions, des tensions énormes pendant toute notre vie, sim¬plement parce qu’il faut monter, descendre, changer d’orientation en se déplaçant latéralement ou en tournant. Le genou n’échappe pas à la règle du particularisme morphostatique qui veut que cha¬cun va développer des pathologies différentes selon ses caractéris¬tiques anthropomorphiques, et dont personne ne tient malheureu¬sement compte pour orienter sa pratique sportive.
Lorsqu’un genou a subi un traumatisme, l’examen clinique et les radiographies vont permettre assez rapidement le diagnostic de lésion osseuse. Les entorses consécutives à des mouvements for¬cés du genou peuvent être graves ou bénignes. Le bilan d’imagerie peut être différé. L’influence est alors thérapeutique. Qu’elles s’accompagnent de lésions méniscales ou non, d’atteinte des liga-ments croisés isolés ou associés aux ligaments latéraux, que le traitement bien conduit soit médical ou chirurgical, avec ou sans immobilisation, l’entorse est synonyme de fragilité et de séquelles. Persistance de la douleur, atrophie musculaire, instabi¬lité du genou, hydarthrose (liquide dans le genou) et arthrose vont compliquer la vie quotidienne, restreindre l’« espace loisir ».
Parfois, le genou douloureux n’a aucune cause traumatique récente ou ancienne. C’est alors le siège de la douleur (en avant, latéralement, en arrière), la notion de dérobement, de blocage, de gonflement, d’inflammation, l’interrogatoire du passé patholo¬gique du pied, de la hanche, qui orientent le diagnostic vers les tendons, les bourses séreuses, les ligaments, les ménisques, la synoviale ou l’usure normale. Le genou douloureux « inflamma¬toire », le genou « veineux », le genou « neurologique », doivent être dépistés rapidement afin de mettre en place le traitement médical, et ne pas s’égarer du côté des manipulations qui vont les aggraver.
Le genou douloureux arthrosique standard, qu’il soit séquelle de traumatisme ou simplement secondaire à des déformations, s’installe progressivement puis devient de plus en plus invalidant à la cinquantaine. Qu’il s’agisse de l’articulation entre la rotule et le fémur, le fémur et le tibia, les radiographies ne laissent aucun doute sur la localisation de l’arthrose. Comme partout, elle évolue par poussées. Comme partout, la gêne fonctionnelle n’est pas for¬cément en rapport avec l’importance de l’arthrose. Chez une femme obèse de cinquante ans, les amas de tissus adipeux combi¬nés à l’arthrose sont responsables d’un véritable handicap.
Le traitement ostéopathique portant sur le genou douloureux ne peut être que spécifique et documenté. En effet, une manipulation ne se justifie que lorsque l’origine anatomique de la pathologie a été reconnue, que la dysfonction (blocage en rotation, en flexion- extension, en latéralité) a été diagnostiquée par comparaison avec l’autre côté, mais surtout que le lien mécanique qui prendrait sa source au pied ou à la hanche a été établi.
Tibia bloqué en avant, en arrière, en rotation, sur le côté, ménisque « coincé », le problème essentiel de l’intervention ostéopathique est « comment » et « quand ». La place des tech¬niques ostéopathiques spécifiques dans le traitement de la gonar- throse n’est pas facile à trouver car l’efficacité n’est pas garantie. Le traitement médical actuel, les infiltrations intra-articulaires, le traitement par agent physique, la rééducation fonctionnelle, l’hy¬drothérapie, sont proposés classiquement. Le traitement ostéopa¬thique qui vise la restauration statique et dynamique du membre inférieur peut les accompagner. Il peut intervenir dans le « genou de compensation » postopératoire du pied, de la hanche, du bassin, de la région lombaire.
La richesse pathologique du pied est impressionnante. Elle concerne aussi bien les douleurs auxquelles on peut rattacher des causes locales évidentes, rhumatologiques, traumatologiques, neu-rologiques, vasculaires, des déformations visibles, des troubles de la marche que l’on reconnaît devant toute fatigue anormale, une boiterie, une usure anormale de la chaussure, une instabilité de la cheville, que des causes générales qu’il faut rechercher.
Le pied « rhumatologique » est plein d’embûches. Maladies inflammatoires, maladies auto-immunes, maladies métaboliques s’entrecroisent aux extrémités. Ce ne sont pas des indications d’un quelconque traitement ostéopathique. Tous les indices cliniques méritent l’attention du praticien. Un cor, un durillon, une verrue plantaire, des chaussures trop neuves ou mal adaptées au pied, peuvent réveiller de vieilles douleurs. A d’autres moments, cors et durillons ne seront que les aboutissements d’un long processus de modification des appuis en réponse à l’usure des postures.
Les éléments d’orientation de la douleur vers une localisation anatomique précise, les facteurs déclenchant, ses rythmes, l’exa¬men clinique en charge et l’étude de l’empreinte, l’inspection, la palpation et la mobilisation de toutes les articulations du pied si possible, permettent de rassembler rapidement suffisamment d’in-formations pour évaluer l’intérêt d’un traitement ostéopathique. De nombreux « pieds douloureux » ne sont pas « ostéopathiques », mais certains « dos douloureux » ne sont que des « pieds ostéopa-thiques ». Les investigations biologiques et l’imagerie, les explo-rations musculaires, neurologiques, vasculaires sont toujours nécessaires à l’établissement d’un diagnostic, au contrôle d’une évolution. Ainsi seront écartés les pieds « non ostéopathiques ».
Les troubles statiques du pied, que ce soient les pieds « qui tournent », le pied valgus, le pied varus, que ce soit les douleurs du talon mécaniques, exigent une recherche clinique en amont, un examen de la posture, la conduite d’un traitement ostéopathique périodique associés aux orthèses (semelles de correction). L’hallus valgus, déformation du gros orteil très fréquent à tout âge chez la femme, n’est pas une indication ostéopathique. Les griffes d’or¬teil, et toutes pathologies liées à la surcharge pondérale, au port de chaussures à talon, à la station debout prolongée, à la répétition de vent bénéficier du traitement général ostéopathique (TGO) qui « mixera » les mobilisations thérapeutiques, les étirements des chaînes musculaires impliquées, sous réserve d’une responsabili¬sation des patients, qu’il faudra convaincre.
Le pied creux est plus fréquent et douloureux que le pied plat. Le pied plat est plus souvent arthrosique que le creux et provoque des troubles musculaires qui touchent la jambe. Ces deux pieds patholo-giques sont des indications très relatives au traitement ostéopa¬thique. Pour les ostéopathes très spécialisés dans les manipulations du pied, susceptibles de modifier son architecture, les résultats sur la douleur sont significatifs. Il faut les associer aux procédures qui « marchent » : orthèses, rééducation fonctionnelle, tonification mus¬culaire. Quelques ajustements des pivots rachidiens seront alors les bienvenus pour faciliter les compensations et éviter ainsi les cervi- calgies, dorsalgies et lombalgies.
Le chapitre du pied traumatique regroupe de nombreuses patho- logies pas toujours aussi bénignes que le voudraient les patients. Rien d’étonnant à cela, car nos concitoyens utilisent leurs pieds en dépit du bon sens physiologique. Un véritable défi aux lois de la physique, parfois un pari de l’impossible où le « look » le dispute à l’ego. Sports de loisirs pratiqués dans de mauvaises conditions physiques et techniques, absence de préparation spécifique, méconnaissance des « éducatifs d’apprentissage » et, en cas de traumatisme, non-respect des séquences thérapeutiques imposées, sont infiniment plus dommageables pour les articulations périphé¬riques, même si les accidents de travail, les accidents de la voie publique fournissent aussi leur lot de souffrance. Depuis quelques années, on voit se développer la rubrique « tragédies du sport ». Effet de mode, mais aussi piment existentiel, témoin des risques que nous sommes prêts à accepter pour bouger notre corps pour le bien de notre tête. Marcher, courir, sauter, glisser et maintenant rouler soumettent nos pieds à rude épreuve, nos genoux aussi.
L ostéopathe a lui aussi son rôle à jouer à côté des divers spécialistes de l’appareil locomoteur. Quand ? Comment ? Tout dépend de son niveau de compétence en traumatologie, en méde-cine du sport, car les disciplines pratiquées, que ce soit au titre loisir ou compétition, imposent des efforts, des contraintes anato¬miques, créent des lésions propres aux gestes techniques, à l’engagement physique et au mode de préparation. Ces caractéris¬tiques doivent être connues de l’ostéopathe qui traite un pied traumatique. Le geste ostéopathique peut-il suffire à lui seul à assurer la « réparation anatomique et fonctionnelle » du pied, à calmer la douleur, à assurer de nouveau une marche normale, une reprise de l’activité physique normale ? Les réponses sont conte¬nues dans le diagnostic des lésions anatomiques.
La prise en charge est médicale ou chirurgicale, mais le traite¬ment peut associer de nombreuses thérapeutiques conjuguées aux mesures orthopédiques lorsque c’est nécessaire. En effet, une simple entorse de cheville peut être bénigne ou grave, avec ou sans séquelles prévisibles, si le diagnostic qui écarte les tableaux de gravité n’est pas différé. On voit tout l’intérêt pour le patient à faire le choix de la bonne première consultation. La conduite thé¬rapeutique variera en fonction de la gravité de la pathologie. Lorsque l’évolution sera favorable, à un moment ou à un autre, il faudra faire une correction mécanique, normaliser les rapports articulaires entre l’arrière- et l’avant-pied, libérer le pivot liga¬mentaire sous-astragalien.
La complication qui handicape de nombreux patients victimes d’entorses isolées ou récidivantes est l’instabilité chronique de la cheville. Douleurs, œdème, atrophie musculaire, sensation de tiroir » entre le calcanéum et l’astragale, et imagerie font le dia¬gnostic. Un déblocage articulaire local apporte un certain soula¬gement, mais qui ne dure pas. Le bon traitement ostéopathique sera couplé à la rééducation fonctionnelle proprioceptive. Mettre en œuvre un rééquilibrage du schéma corporel en intégrant les techniques de fascias, les ajustements des pivots, les manipula¬tions de normalisation fonctionnelle de la cheville, du pied et du genou a fait la preuve de son efficacité à terme.
Dans certaines instabilités, l’indication chirurgicale s’impose d’emblée. Il ne faut pas la différer. Mais l’ennemi insidieux reste le microtraumatisme, celui dont on ne se souvient pas. Son trait dominant ? Une vague sensation de « quelque chose qui ne va pas au pied », une gêne sourde lors de certains gestes usuels, un changement de position, une usure anormale d’un talon ou d’une semelle. L’ostéopathe vous attend.
Le pied douloureux est aussi celui des nombreuses atteintes des nerfs qui cheminent dans des canaux, entre les surfaces de sépara-tion des différents plans musculaires. C’est le cas du névrôme de Morton, plus fréquent qu’il n’y paraît et peu sensible au traitement ostéopathique. On y rencontre aussi les pathologies des vaisseaux (artères, veines, capillaires) le plus souvent liées à des troubles de circulation de retour. Les tableaux se chevauchent parfois. Il faut être sûr du diagnostic médical avant de proposer un geste méca-nique. L’erreur d’orientation thérapeutique en pathologie vascu¬laire peut faire perdre un temps précieux et mettre en jeu le pro¬nostic vital. Rien que cela.
Vidéo : Les pathologies périphériques
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