Le traitement curatif de l'ostéoporose
Le traitement curatif de l’ostéoporose consiste à prévenir la survenue d’autres fractures : il est justifié en cas d’ostéoporose sévère, déjà fracturaire : le diagnostic est alors porté après la survenue d’une fracture de Pouteau-Colles, d’un tassement vertébral, d’une fracture du col du fémur ou d’une autre fracture.
Les molécules disponibles en France et ayant reçu l’AMM dans cette indication sont les bisphosphonates, le raloxifène, la parathormone (tériparatide) et le ranelate de strontium.
• Les bisphosphonates (alendronate, et risedronate en traitement quotidien ou hebdomadaire) sont commercialisés en France dans l’indication « traitement de l’ostéoporose avérée ». Ce sont de puissants inhibiteurs du remodelage osseux. Ils augmentent la densité minérale osseuse lombaire et fémorale (10). Une réduction des fractures vertébrales et périphériques a été clairement démontrée avec l’alendronate et le risédronate.
• Le raloxifène a démontré sa capacité à réduire le risque fracturaire vertébral chez des femmes ménopausées ayant à l’inclusion un antécédent fracturaire vertébral et/ou une densité minérale osseuse abaissée. Il n’a pas entraîné dans cette étude de réduction du risque de fractures extravertébrales (11).
• La parathormone, administrée quotidiennement par injection sous-cutanée sous forme de fragment 1-34 de l’hormone humaine (20 ¡ag/jour) dans une cohorte de femmes ménopausées ostéoporotiques ayant déjà au moins un tassement vertébral et traitées pendant 19 mois a réduit le risque de nouvelle fracture vertébrale de 65 % et celui de fracture extravertébrale de 53 % (12). Elle agit par stimulation sélective de l’activité et du nombre des ostéoblastes, permettant une véritable réparation de la perte osseuse. Elle s’adresse a des ostéoporoses sévères déjà responsables d’au moins deux fractures vertébrales.
• Le ranelate de strontium, administré oralement à la dose de 2 g/jour a démontré récemment ses effets antifracturaires dans l’ostéoporose post-ménopausique, réduisant à la fois le risque de nouvelle fracture vertébrale (13) et de fracture extraverté- brale, en particulier de l’extrémité supérieur du fémur dans une population à risque (14). Ainsi dans l’étude SOTI (13) le risque de nouvelle fracture vertébrale a été réduit de 49 % dans la première année du traitement et de 41 % sur l’ensemble des trois années de l’étude. Dans l’étude TROPOS (14) le risque relatif de fracture non vertébrale a été réduit globalement de 16 % dans le groupe recevant le ranelate de strontium par comparaison au groupe placebo, et le risque de fracture de la hanche a été réduit de 36 % dans une population âgée de 74 ans ou plus avec une DMO du col fémoral correspondant à un T-score égal ou inférieur à – 3.
• L’intérêt d’un traitement par le calcium et la vitamine D en association aux molécules précitées, est recommandé compte tenu de l’incidence élevée des insuffisances calcique et vitaminique D dans la population des femmes ostéoporotiques.
En conclusion, les mesures thérapeutiques exposées dans ce chapitre sont celles recommandées par la communauté scientifique. Leur mise en place doit être adaptée selon la personnalité et l’environnement de chacun, et confrontée au rapport coût/bénéfice attendu et souhaité pour la patiente. La motivation de la femme ménopausée est un élément essentiel du traitement, qu’il s’agisse de l’hormonothérapie ou de traitements plus spécifiquement dirigés contre l’ostéoporose. Les contraintes des traitements et de leur suivi existent mais restent modestes si elles sont clairement expliquées à chaque femme concernée.