Le cancer du sein : Le dépistage des récidives: Le dépistage des récidives

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Quel est le pourcentage de récidives locales après un cancer du sein ?

L’évaluation des risque

Généralement, après un traitement conservateur bien conduit, le risque de rechute se situe aux environs , de 0,7 % par an. On peut donc évaluer ce pourcentage a 10 7o en dix ans. Les cancérologues GGS risques considèrent que ces risques diminuent réellement nettement après huit ans. Une récidive est cependant possible très tardivement.

Il faut savoir qu’il existe deux sortes de rechute locale :

• 1°- il peut s’agir de quelques cellules malignes résiduelles qui se sont mises à proliférer au même endroit ;

• 2°- une nouvelle tumeur peut s’être développée ailleurs, dans le même sein.

Parmi les différents cancers du sein, lesquels risquent plus particulièrement de récidiver ?

Il y en a six :

• 1°- ceux qui n’auraient pas dû être traités de façon conservatrice. Il faut savoir qu’une tumeur de plus de 3,5 cm, qui n’est pas d’emblée soumise à une chimiothérapie pour la diminuer fortement, impose une mastectomie (ablation du sein) ;

• 2°- les tumeurs malignes ayant une composante intracanalaire non invasive importante ;

• 3°- les cancers multifocaux (quand il y a plusieurs foyers cancéreux dans le même sein) ;

• 4°- les cancers situés derrière l’aréole ou à proximité ;

• 5°-les tumeurs cancéreuses dont l’exérèse a été insuffisante (le chirurgien a opéré trop près des berges) ;

• 6°- les cancers traités par une radiothérapie incomplète.

Après un traitement de cancer du sein, quels symptômes doivent alerter ?

Les symptômes

Habituellement, il y en a peu. Lorsqu’ils se manifestent, ces symptômes peuvent être : modification de la cicatrice (rétraction, augmentation de volume de la zone cicatricielle), apparition d’une douleur – car la rechute peut être douloureuse , survenue de signes inflammatoires, telles rougeur et chaleur de la peau, augmentation de l’induration au niveau de la cicatrice.

La surveillance d’une femme opérée d’un cancer mammaire impose un examen annuel d’imagerie des deux seins (mammographie et, quand elle est difficile à lire, IRM ou écho- Doppler puisé). L’IRM est peu affectée par une fibrose qui a pu s’installer sur le site opératoire, alors que la mammographie risque de donner une image opaque avec des contours irréguliers qui ressemblent à un cancer du sein. (Dans une fibrose, il n’y a pas de vascularisation, donc seule l’IRM permet de voir si, sur l’image douteuse, existe une vascularisation qui signerait alors le début d’un processus cancéreux.) Il faut savoir que chez 30 % des femmes traitées, la mammographie est de lecture difficile.

En cas de découverte d’une rechute locale, quels examens faites-vous alors pratiquer ?

On doit tout d’abord confirmer la récidive, soit par une ponction cytologique, soit par une biopsie stéréotaxique ou chirurgicale (mais on prescrit rarement cette dernière car, la plupart du temps, il va falloir réopérer pour effectuer une mastectomie). Ensuite, quand on a un résultat qui confirme la récidive, on fait effectuer à la patiente un bilan d’extension complet, avec examen de sang, comportant l’analyse des marqueurs, une scintigraphie osseuse, une radio du thorax, un scanner ou une échographie du foie.

Dans certains cas, lorsque la technique du ganglion sentinelle a été utilisée (lorsque l’opération initiale a permis de laisser

les ganglions axillaires en place), on prescrit un curage ganglionnaire, cela afin de vérifier l’étendue exacte du processus cancéreux.

Les traitements

Dans ces cas de récidive locale de cancer mammaire, décidez-vous d’emblée d’enlever le sein par mastectomie ?

Une mastectomie obligatoire

C’est effectivement le traitement standard. Pourquoi <?• Parce qu’on ne peut irradier à nouveau un sein qui a déjà reçu des doses importantes (de 50 à 60 grays) : le traitement serait bien trop toxique et entraîneraitla survenue d’ulcérations, de fibroses massives et de nécroses osseuses. Or la radiothérapie est indispensable à la guérison locale d’un cancer du sein.

Il y a actuellement quelques essais de traitement conservateur pour les petites récidives locales, de moins de 1 cm, qui font appel à des techniques de destruction physique, telle la radiofréquence (micro-ondes), ou à une chirurgie partielle à laquelle on ajoute une radiothérapie interstitielle. Ce dernier procédé consiste à placer des émetteurs dans le sein (des sondes très fines) qui vont délivrer localement des radiations très peu pénétrantes de rayons « bêta » produites par des accélérateurs linéaires. La peau et les côtes ne sont pas atteintes. Ces essais sont en cours depuis trois-quatre ans aux États-Unis, en France, à l’institut Gustave-Roussy, et en Italie, à l’institut européen d’oncologie. Mais il va falloir attendre d’avoir environ cinq ans de recul pour pouvoir tirer des conclusions concrètes de cette nouvelle technique.

Lorsque, dans un cas de récidive locale, on a pu vérifier que les ganglions axillaires ne sont pas atteints, quel va être le traitement complémentaire à la mastectomie ?

Récidive sans envahissement ganglionnaire

A l’heure actuelle, les avis sont partagés. La tendance généraie est de prescrire un traitement médical complémentaire pour diminuer les risques évolutifs. Pour le choix de cette thérapie, le cancérologue va tenir compte du traitement précédent ainsi que du laps de temps qui s’est écoulé entre la fin du traitement conservatoire et la rechute.

• Ainsi, lorsqu’une patiente récidive alors qu’elle est encore sous traitement hormonal au tamoxifène ou avec une anti-aromatase, on prescrira une chimiothérapie préventive durant quatre a six mois (a raison, par exemple, d’une perfusion toutes les trois semaines). On administre alors des drogues n’ayant pas été utilisées lors du premier traitement : ce sont généralement des produits de la famille des texanes ou des anthracyclines.

• Quand une patiente rechute après avoir suivi durant cinq ans une hormonothérapie, il est toujours possible de lui redonner à nouveau un traitement hormonal, mais, cette fois, avec une drogue différente.

• Dans les cas où certaines caractéristiques du cancer (telle une rapide diffusion des cellules malignes ou une forte agression de ces cellules…) l’imposent, on est dans l’obligation d’administrer une chimiothérapie avant l’hormonothérapie.

Prenons un cas différent : celui d’une femme dont le cancer récidive et qui présente, cette fois, un envahissement des ganglions axillaires. Quel va être le protocole thérapeutique après la mastectomie ?

Récidive avec envahissement ganglionnaire

En ce qui concerne la prise en charge de ces patientes, il ne s’agit plus, après l’ablation du sein, de choisir parmi des tendances mais d’imposer d’emblée un traitement médical qui, presque toujours, commence par une chimiothérapie de six à huit cycles avec des drogues non utilisées précédemment. Dans un même temps, lorsque plus de trois à cinq ganglions ont été envahis par les cellules cancéreuses, on prescrit des séances de radiothérapie ciblée, exclusivement sous l’aisselle.

Ensuite, si la rechute n’est pas survenue durant un traitement préventif d’hormonothérapie, et si la tumeur est restée hormonosensible, on administre une hormonothérapie à base d’anti-œstrogènes durant cinq ans.

Et que décident les cancérologues dans les cas où on ne peut vérifier si les ganglions sont envahis ou non car ils ont été prélevés lors de la première opération chirurgicale ?

Là, on ne prend pas de risques. On traite la patiente comme si ses ganglions s’étaient révélés positifs, c’est-à-dire qu’on pratique l’ablation du sein et on administre ensuite une chimiothérapie et, éventuellement, une hormonothérapie complémentaire durant cinq ans.

Et là, prescrivez-vous aussi une irradiation au niveau de l’aisselle ?

Seulement si celle-ci n’a pas été effectuée lors du traitement initial.

Avec ces protocoles thérapeutiques, quel est le taux de guérison de ces récidives locales ?

Le résultat obtenu

En ce qui concerne les petites rechutes sans envahissement ganglionnaire, on recense actuellement environ 90 % de guérison. Dans les cas où il y a une atteinte ganglionnaire, ce taux est plus bas : aux alentours de 70 %_; et on observe 75 % de guérison chez les femmes qui n’ont pu avoir leurs ganglions analysés et qu’on a traitées sans prendre de risques.

Après une ablation du sein due à une rechute, combien de temps faut-il attendre pour pouvoir recourir à une chirurgie reconstructrice ?

Comme dans ces cas-là, il n’y a presque jamais besoin d’irradiation complémentaire sur le buste, la reconstruction mammaire peut s’effectuer aussitôt après la mastectomie durant le même temps opératoire.