La santé au bout des doigts: le diagnostic de convergence
Le diagnostic de convergence est l’application pratique d’un raisonnement contenu dans la doctrine ostéopathique : la maladie n’étant qu’une conséquence, il faut en rechercher les causes dans les ruptures d’équilibre physiologique. Rien ne sert de rabâcher les grands principes en invoquant la mémoire de Still si la pratique s’écarte des fondements historiques de la méthode clinique déve-loppée par les ostéopathes de la tradition. Les paradigmes ostéo-pathiques, « la structure gouverne la fonction, la capacité d’auto-réparation, l’artère est suprême », font partie de l’affirmation de l’identité ostéopathique revendiquée. Celle-ci englobe aussi le thème de la désorganisation des systèmes d’équilibre de « l’homme total ». L’application de ces principes présente des écueils, des différences de mise en forme liées à leur définition comme à leur interprétation. Il n’en reste pas moins que la philosophie, le rai¬sonnement, et la conduite pratique ostéopathique sont totalement compatibles avec la déontologie médicale et la tradition de la médecine manuelle. La difficulté à laquelle doivent faire face les ostéopathes est de démontrer la sensibilité, la spécificité et la validité de ces techniques. Il doit y avoir convergence entre l’affection, les signes physiques et la technique manuelle.
Dire que « l’artère est suprême » consiste à affirmer le rôle physiologique prépondérant de la circulation, de l’intégrité des vais-seaux dans le maintien de la santé. Les propriétés attribuées à la micro-circulation et aux micro-vaisseaux s’unissent intimement à celles du système nerveux végétatif pour assurer la régulation des échanges cellulaires et tissulaires. La méthode ostéopathique cherche à faire le diagnostic des barrières, certaines réflexes, d’autres purement mécaniques, à les lever pour favoriser la fluidité de la circulation.
Affirmer la capacité d’autoréparation du patient, c’est reconnaître les moyens de réorganiser sa santé vitale. Comme s’il s’agissait des éléments d’un puzzle dispersés, tournés dans le sens contraire de la marche, mais qu’il suffirait de rassembler, d’orienter, pour restituer un tout homogène qui avance dans le bon sens. Il faut donc informer et éduquer le patient. Pas plus qu’il n’exige des explications pharmacologiques sur la cinétique d’un médicament, le patient ne demande un cours magistral sur les propriétés du tonus parasympathique. Par contre, il faut, au cours de la consultation, brosser le tableau de sa pathologie, schémas anatomiques à l’appui, justifier le choix de la technique, créer le climat de confiance et l’acceptation du geste.
L’autoréparation recouvre aussi ce que les scientifiques appellent les « boucles de régulation lente » et les « boucles de régula¬tion rapide ». Une action, une stimulation peuvent entraîner une succession de réactions chimiques qui prendront longtemps avant d’atteindre leur objectif. C’est le cas des systèmes métaboliques et hormonaux. A d’autres moments, les voies empruntées sont courtes, la réponse non différée, par exemple lorsque le système nerveux périphérique est impliqué. C’est le cas dans la fonction musculaire. En présence d’un syndrome clinique il faut s’interroger pour déterminer comment respecter le principe d’autoré¬paration. L’intervention technique spécifique, très localisée, est souvent justifiée et évite de désorganiser un schéma d’adaptation- compensation. Il est fréquent de constater l’absence d’une relation franche entre une dysfonction et les symptômes décrits. Cette situation soulève de nombreuses interrogations, dont quelques- unes restent sans réponse.
Le principe des interactions biomécaniques qui régit la démarche clinique et thérapeutique des ostéopathes reste intangible. Il faut donc démasquer la lésion primaire, diagnostiquer les dysfonctions, traiter les mobilités et ne plus toucher à rien. Le patient doit être informé des conséquences qu’il peut espérer soit en termes de délai, de rémission des symptômes ou d’effets secondaires pos¬sibles d’un tel retour en arrière. Il se trouve livré à lui-même face aux effets indésirables. Ce n’est pas nécessairement chose facile, quand il faut accepter des douleurs imprévues, des maux de tête, des diarrhées, des boiteries, des inflammations.
John Wemham prétendait que ces pathologies chroniques orga-nisées nécessitaient autant de « mois de traitement que d’années de lésions ». Pour lui, un ostéopathe éduquait sa main, affinait son savoir et son instinct, à la sueur, sur ces vieilles « maladies », en défaisant ce que la nature avait « mal fait ». À d’autres moments, il suffit de traiter les zones qui doivent assurer, lorsque leur mobilité est respectée, les compensations des anomalies statiques et dynamiques. Des manipulations pratiquées sans fondement peuvent provoquer des instabilités secondaires qui persistent, s’accompagnant de gênes fonctionnelles, de contractures muscu-laires, de névralgies, parfois pendant de longues décennies.
Les séquences thérapeutiques varient en fonction de la patholo-gie, de son caractère aigu ou chronique, des références à la morpho-bio-typologie, de la technique utilisée, plus que de la demande du patient. En effet, celui qui souffre est en droit de pen-ser que, plus on se penche sur sa souffrance, plus la guérison sera rapide. Il faut donc lui faire accepter les règles que la tradition ostéopathique reconnaît comme base de la prise en charge d’une affection : globalement, les pathologies où dominent les troubles fonctionnels ont besoin de traitements espacés (toutes les deux ou trois semaines) ; celles où les pathologies sont liées par une mauvaise adaptation-situation soulève de nombreuses interrogations, dont quelques- unes restent sans réponse.
Le principe des interactions biomécaniques qui régit la démarche clinique et thérapeutique des ostéopathes reste intangible. Il faut donc démasquer la lésion primaire, diagnostiquer les dysfonctions, traiter les mobilités et ne plus toucher à rien. Le patient doit être informé des conséquences qu’il peut espérer soit en termes de délai, de rémission des symptômes ou d’effets secondaires pos¬sibles d’un tel retour en amère. Il se trouve livré à lui-même face aux effets indésirables. Ce n’est pas nécessairement chose facile, quand il faut accepter des douleurs imprévues, des maux de tête, des diarrhées, des boiteries, des inflammations.
John Wernham prétendait que ces pathologies chroniques orga-nisées nécessitaient autant de « mois de traitement que d’années de lésions ». Pour lui, un ostéopathe éduquait sa main, affinait son savoir et son instinct, à la sueur, sur ces vieilles « maladies », en défaisant ce que la nature avait « mal fait ». À d’autres moments, il suffit de traiter les zones qui doivent assurer, lorsque leur mobilité est respectée, les compensations des anomalies statiques et dynamiques. Des manipulations pratiquées sans fondement peuvent provoquer des instabilités secondaires qui persistent, s’accompagnant de gênes fonctionnelles, de contractures muscu-laires, de névralgies, parfois pendant de longues décennies.
Les séquences thérapeutiques varient en fonction de la patholo-gie, de son caractère aigu ou chronique, des références à la morpho-bio-typologie, de la technique utilisée, plus que de la demande du patient. En effet, celui qui souffre est en droit de pen¬ser que, plus on se penche sur sa souffrance, plus la guérison sera rapide. Il faut donc lui faire accepter les règles que la tradition ostéopathique reconnaît comme base de la prise en charge d’une affection : globalement, les pathologies où dominent les troubles fonctionnels ont besoin de traitements espacés (toutes les deux ou trois semaines) ; celles où les pathologies sont liées par une mauvaise adaptation-compensation
obligent parfois à des traitements plus rapprochés. Mais il existe de nombreuses variables. Le temps est toujours un allié lorsque l’urgence vitale a été écartée.
Un cas aigu peut se traiter le plus souvent en une, voire deux ou trois consultations, si le patient est en confiance, si l’angoisse du pire s’efface et que les effets secondaires de la technique sont maî¬trisés, si le médecin est tenu informé de toute évolution négative et du vécu de la maladie, s’il peut à tout instant modifier son schéma thérapeutique et remettre en question sa doctrine. Trop de patients s’évaporent dans la nature, et l’autoréparation avec eux. Ce nomadisme traduit parfois la déception du résultat attendu et qui n’est pas au rendez-vous. C’est parfois salutaire. C’est aussi une forme d’action pour se libérer du doute. Comme la guérison n’est pas garantie, peut-on blâmer les patients ?
Des travaux sur les manipulations et leurs effets, sur les mani-pulations comparées à d’autres thérapeutiques ont été publiés. Le bienfait des manipulations ostéo-articulaires, lorsque l’indication est précise, dans un contexte clinique favorable, a été démontré. Mais, à ma connaissance, on ne trouve pas de publication qui éclaire l’ostéopathe sur le bénéfice lié à l’application stricte de la doctrine ostéopathique selon ses points clés, en suivant l’évolution des traitements et de la maladie sur plusieurs années. Autant dire que le succès thérapeutique dépend de l’expérience du praticien, des échanges d’informations entre praticiens pratiquant les mêmes techniques. Entre l’obstination et le renoncement prématuré, il ne reste que la raison et l’éthique.
La mise en place du diagnostic de convergence revient à collecter des informations, médicales, psychologiques, à les séparer, à les classer. D’un côté les symptômes subjectifs, objectifs, avec les moyens paramédicaux, l’examen clinique complet. De l’autre, un capteur manuel, une ou des dysfonctions qu’il faut tenter d’impu¬ter directement ou indirectement au syndrome clinique décrit. Tel est le raisonnement, telle est la difficulté, mais aussi toute l’origi¬nalité, de la démarche ostéopathique.
Pour la pathologie mécanique de l’appareil locomoteur, quelques connaissances superficielles en anatomie et physiologie
articulaire sont insuffisantes. Le diagnostic de convergence s’ap-plique à tout l’appareil locomoteur, il vise à donner la priorité au geste technique manuel, lorsque celui-ci est possible et apporte un bénéfice thérapeutique réel. Les ostéopathes sérieux connaissent les difficultés qui les attendent ici. Les moyens objectifs existent, ils sont utilisables en consultation ambulatoire : étude des lignes de force, étude des appuis, bilan posturologique. Le choix de l’imagerie s’impose dans le contexte clinique de la pathologie, des protocoles. Scanner, IRM, échographie, arthrographie, Doppler, etc., ne sont prescrits que lorsque le médecin le juge nécessaire pour confirmer un diagnostic ou pour effectuer une manœuvre à risque en l’absence de contre-indication.
La problématique est la même concernant le traitement des troubles fonctionnels. Où se trouvent les dysfonctions ? au rachis ? aux organes accessibles par la main ? Est-on en présence d’un spasme, d’une stase veineuse, d’un engorgement des lymphatiques, d’une rétraction cicatricielle, ou plus simplement d’un traumatisme récent ou ancien dans une zone anatomiquement sen¬sible ? Quels rythmes sont désynchronisés ? Est-ce le mouvement respiratoire primaire, le mouvement respiratoire thoracique, l’alternance veille-sommeil ? Quel tonus domine, sympathique ou parasympathique ? Tous les troubles fonctionnels doivent être classés dans une entité connue, mais il n’en reste pas moins qu’il faut reconnaître le levier manuel que l’on doit actionner pour rétablir une réponse.
Que ce soit par hypothèse ou par expérience, c’est la technique ostéopathique la plus fiable qui sera choisie. Le plus souvent, il persiste de grandes incertitudes. Les techniques dites fonctionnelles (sans la manipulation ostéo-articulaire) ont la préférence de nombreux praticiens. Pourtant, dans la tradition, diagnostic de convergence et traitements sont ainsi combinés. On peut tout aussi bien traiter les troubles fonctionnels après avoir normalisé et res¬tauré l’équilibre postural. C’est aussi l’approche des ostéopathes qui donnent la priorité aux techniques structurelles.
Le choix du traitement-conduite à tenir:
Dans leur immense majorité, les syndromes cliniques que traite l.i médecine manuelle ostéopathique se retrouvent associés à des doubles fonctionnels dans la rhumatologie mécanique. Les causes 1rs plus fréquentes sont des micro- ou des macro-traumatismes dont sont victimes les articulations. Mouvements forcés, déséquilibres musculaires, troubles de la statique sont facilement repérés. I es modifications des tissus orientent le clinicien vers un terri- lime anatomique plus précis. Toutes les séquelles de fractures, il ‘entorses, de luxations, d’interventions chirurgicales au rachis ou aux membres, peuvent entraîner des modifications des axes, des usures précoces qui produiront leur propre arthrose. A côté, le vieillissement naturel, les lésions dégénératives frappent aussi l’ensemble de l’appareil locomoteur.
Nous savons que certains types morphologiques vieillissent plus vile que d’autres, que le mode de vie est un facteur clé de vieillis-sement prématuré. Ces « poussées congestives arthrosiques » sont plus ou moins inconfortables selon l’articulation touchée et les douleurs musculaires ou ligamentaires qui les accompagnent. Par- lois elles sont totalement invalidantes, touchent plusieurs articula-tions, sont associées à des fourmillements qui occupent des terri- loires plus ou moins diffus. Les affections qui touchent les muscles en réaction à la surcharge, à la fatigue psychique, à la l.iligue de la station debout ou assise prolongée, à la pratique inconsidérée de certaines activités à la mode, sont de plus en plus liéquentes. Pour les mêmes causes nous mentionnerons une partie de la pathologie des tendons, de leur insertion sur l’os, des enveloppes des muscles (aponévroses), des amas cellulitiques.
Dans ce champ de douleurs, de gêne fonctionnelle, de handicap social et professionnel pour les plus atteints d’entre eux, de nom- I h eux patients voient s’ajouter à leurs maux quotidiens d’autres symptômes. Nous les avons reconnus cliniquement et séparés des doubles locomoteurs. Le plus souvent, l’immense majorité des syndromes cliniques que les ostéopathes doivent prendre en charge présentent des tableaux enchevêtrés où figurent de la pathologie mécanique et des troubles fonctionnels liés à des désynchronisations, des perturbations du tonus neurovégétatif. Stress et pathologie existentielle sont indissociables. Mal au dos et migraines, mal au dos et gastrite, mal au dos et insomnies, mal au dos et fatigue, mal au dos et sinusites, mal au dos et colites, mal au dos et douleurs pelviennes, etc.
Fidèle à son concept et à sa doctrine, le praticien pourra propo¬ser à son patient une prise en charge thérapeutique globale. Profil psychologique, mode de vie, handicap social et professionnel liés à la pathologie sont à la base de la décision. Le praticien doit alors répondre à quatre questions :
- Les informations cliniques et paracliniques sont-elles suffi-santes pour poser un diagnostic de pathologie bénigne ?
- Le syndrome clinique est-il purement locomoteur, aigu ou chronique ?
- Quel est le geste manuel le mieux adapté (profil psychologique, importance de la douleur, du mode de vie, des antécédents, prise des médicaments en rapport ou non avec la pathologie pré-sente), le plus efficace (rapport bénéfice-risque) ?
- Comment responsabiliser le patient afin de prévenir les récidives ?
La relation de confiance permet d’aboutir à une vraie solution. Elle passe obligatoirement par l’information, la formation et la prévention des récidives. En effet, dans de nombreux syndromes, l’efficacité thérapeutique des manœuvres est aléatoire, même en poussant « l’obstination manuelle » aux limites du raisonnable. Lorsque, à terme, la technique qui doit, en principe, restaurer l’équilibre n’a aucune efficacité objective ou subjective, c’est le signe que l’approche par l’ostéopathie n’était pas la bonne. Cette constatation est l’objet d’une discussion au sein du courant ostéo- pathique lui-même. Pour certains ostéopathes, il ne faut donc pas hésiter à associer plusieurs thérapeutiques, ce qui n’exonère pas pour autant le patient des actions qu’il doit mener de son côté. Lutte contre la sédentarité, le stress, les mauvaises habitudes gestuelles, les erreurs nutritionnelles, les activités de loisir et sportives non les erreurs nutritionnelles, les activités de loisir et sportives non préparées, non adaptées… tel est le programme qui doit être mis en place le plus rapidement possible afin que le patient recueille le bénéfice durable de son traitement. Chaque consultation sera différente de la précédente. Les modifications des symptômes ressentis par le patient, l’examen physique seront déterminantes dans le choix des manœuvres. Tantôt le TGO s’imposera, tantôt des manipulations ostéo-articulaires rachidiennes et périphériques, tantôt des manipulations viscérales, tantôt des techniques fonctionnelles…
L’ostéopathe ne peut pas isoler son patient en cloisonnant son action. Une fois la phase aiguë de la pathologie évacuée, il faut mettre en place le suivi afin que le duo médecin-malade fonc¬tionne dans les meilleures conditions et assure la prévention. Le traitement que le médecin-ostéopathe met en place avec l’aide de ‘.à rééducation fonctionnelle, des disciplines de maîtrise corporelle. des psychothérapeutes, exigent souvent une persévérance sur plusieurs années. Mais le résultat est au bout du chemin.
Vidéo : La santé au bout des doigts: le diagnostic de convergence
Vidéo démonstrative pour tout savoir sur : La santé au bout des doigts: le diagnostic de convergence
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