La réanimation : Maintenir les grandes fonctions
Le principe de la réanimation est simple : un patient souffre d’une affection ou d’un mal aigu, de survenue brutale. Avant que son mal ait pu recevoir un traitement spécifique, qu’il s’agisse d’un traitement antibiotique ou d’une intervention chirurgicale, le réanimateur doit permettre à ses fonctions vitales de se maintenir. La situation de réanimation est donc déterminée par un seul facteur, l’état du malade, et ceci quelle que soit la maladie en cause. Il est bien évident que la réanimation est une discipline qui s’applique également aux situations provoquées par les médecins eux-mêmes : par exemple les suites d’interventions de chirurgie lourde que représentent les transplantations d’organes en particulier. Mais la situation compte moins que les impératifs du réanimateur : équilibrer les fonctions vitales de l’organisme.
Faciliter la respiration
Le poumon est un organe indispensable et complexe, chargé de l’oxygénation du corps. Le réanimateur doit veiller au bon fonctionnement de cet organe dans toutes ses fonctions. Il doit surveiller la concentration d’oxygène et de gaz carbonique dans le sang, et s’assurer que la ventilation (c’est-à-dire l’ensemble des mouvements respiratoires et le passage adéquat de l’air dans les voies respiratoires) se fait correctement.
Devant une détresse ventilatoire aiguë (c’est-à-dire une situation où le malade est dans l’incapacité de respirer seul), le réanimateur est amené à pratiquer une intubation et une ventilation assistée. La ventilation assistée (ou artificielle) consiste à introduire dans la trachée un tube relié à une machine de ventilation fonctionnant automatiquement. Cette machine peut être réglée de manière à insuffler dans les poumons, sur un rythme prédéfini, une quantité variable d’oxygène ou d’air plus ou moins enrichi en oxygène, et humidifié de manière à ne pas dessécher les bronches du patient.
De plus, la pression dans coma, ceux qui l’appareil ne doit pas être trop importante, de manière à ne pas provoquer de lésion pulmonaire.
La ventilation assistée est surtout utilisée chez les patients dans le coma, ceux qui sont atteints de maladies ou de traumatismes graves entraînant des troubles de la ventilation, ou évidemment au cours des interventions de longue durée, qui nécessitent une anesthésie générale profonde ou une intervention à thorax ouvert. Toute intervention de ce type est incompatible avec le maintien d’une respiration autonome. La mise sous machine est indispensable. Si une ventilation assistée de longue durée est envisagée, il est nécessaire d’effectuer une trachéotomie. Celle-ci consiste à ouvrir un orifice dans la trachée (à la base du cou) et à raccorder celui-ci à un appareil de respiration artificielle. Cette technique permet d’éviter les complications dues aux appareils d’intubation placés dans la gorge, qui peuvent entraîner en particulier des ulcérations des voies respiratoires.
Pendant la ventilation assistée, le médecin vérifie que l’oxygène et les autres gaz du sang du patient se maintiennent à des valeurs correctes, et juge ainsi de l’efficacité de la technique. Il est également amené à radiographier les poumons du malade à la recherche d’éventuelles lésions ou signes d’infection. Le pouls, la tension artérielle, l’électrocardiogramme et la température sont constamment surveillés : une anomalie peut traduire un mauvais fonctionnement des appareils de respiration, ou une aggravation des causes de l’atteinte respiratoire.
Chez les patients qui restent alités longtemps sous ventilation assistée, les sécrétions bronchiques ont tendance à s’accumuler et à encombrer les voies respiratoires, car le patient est dans l’impossibilité de tousser et de cracher pour les éliminer. Il est donc nécessaire de faire passer par l’orifice de trachéotomie un tube relié à un aspirateur, pour les débarrasser de ces sécrétions.
Assurer la circulation et le fonctionnement cardiaque
Le système circulatoire permet entre autres l’oxygénation des tissus, le transport des matières nutritives, la lutte contre les infections et la transmission ¿’informations hormonales. La circulation est assurée par le cœur, qui sert de «pompe» au système, et les vaisseaux. Ceux-ci ne sont pas seulement des tuyaux, mais de véritables organes. Les artères, en particulier, ont la possibilité de se contracter ou se dilater pour maintenir la pression sanguine. Le cœur ne peut en effet fonctionner normalement si la pression est trop basse dans le système circulatoire.
La capacité des vaisseaux est beaucoup plus importante que le volume de sang circulant. La plasticité des veines et des artères permet au débit sanguin de se répartir différemment d’un organe à l’autre en fonction des besoins. Pendant l’effort physique, ce seront les muscles et les poumons qui seront le plus vascularisés.
Pendant la digestion, ce sera l’intestin.
Beaucoup de maladies ont pour effet de diminuer ou d’augmenter de manière importante la pression dans le circuit vasculaire. Le «collapsus» et le «choc» sont des phénomènes de chute plus ou moins brutale de la pression dans les vaisseaux, sous l’effet d’un traumatisme, d’une hémorragie importante, d’un trouble du rythme ou de la contraction du cœur, ou d’un phénomène neurologique ou infectieux. Ils peuvent entraîner un arrêt circulatoire, car le cœur ne peut pomper «à vide», et conduire au décès du patient. De même, un ralentissement ou une accélération trop importants peuvent entraîner un arrêt circulatoire. Celui-ci provoque des lésions cérébrales irréversibles s’il dure plus de 3 à 4 minutes. Les réanimateurs ne disposent donc que de peu de temps pour le traiter.
La réanimation circulatoire, à l’aide du massage cardiaque ou d’un choc électrique externe, vise à restaurer celui ou ceux des composants de la circulation dont la défaillance a provoqué le choc ou le collapsus. Simultanément, le patient doit être ventilé, par bouche-à-bouche ou au masque, de masque de manière à entretenir l’apport d’oxygène indispensable au maintien de l’intégrité des tissus.
L’apport de liquides par perfusions permet de compenser une perte sanguine et de «remplir» le système circulatoire, afin d’enfaire remonter la pression.
En général, les liquides perfusés sont soit du sang, soit plus souvent des solutions artificielles. Ces liquides doivent contenir des substances en solution dans les mêmes proportions que le sang, faute de quoi le liquide risque de sortir des vaisseaux et d’inonder les tissus environnants. On administre souvent des «macromolécules» synthétiques, qui permettent de maintenir les liquides à l’intérieur des vaisseaux et de conserver une pression circulatoire suffisante. Enfin, le réanimateur peut être amené à administrer par voie intraveineuse des produits cardio-stimulants très puissants, qui accélèrent le cœur, augmentent la force de ses contractions, et entraînent une vasoconstriction (resserrement des artères et/ou des veines). Le maniement de ces médicaments est extrêmement délicat et demande une grande expérience.