La migraine
Définition de la migraine :
En l’absence d’un critère physiopathologique ou étiologique suffisamment précis,la définition de la migraine est essentiellement clinique.
Il s’agit d’une variété particulière de céphalées, survenant par accès intermittents entre lesquels le sujet ne souffre pas.
Cette céphalée, survenant habituellement en hémicrânie, est souvent précédée de prodromes et suivie de vomissements.
La migraine est une affection fréquente avec une nette prédominance féminine.
Elle débute presque toujours avant 40 ans. Elle est fréquente chez l’enfant
Étude clinique de la migraine :
Il existe deux grandes variétés: la migrainecommune ou migraine sans aura (sans signes précurseurs) et la migraine avec aura.
Migraine sans aura :
Il existe quelques heures avant la crise des modifications du caractère, de l’humeur, parfois des troubles digestifs.
La céphalée apparaît comme une hémicrânie pulsatile, siégeant dans la région rétro-orbitaire dont l’intensité va aller en croissant pendant 10 à 30 minutes environ
Le patient cherche alors à s’allonger, à s’isoler du bruit(sonophobie) et de la lumière (photophobie).
Cette céphalée peut être de siège bifrontal ou bitemporal.
A l’acmé des céphalées surviennent des nausées ou des vomissements puis les hémicrânies disparaissent.
La crise dure en moyenne 6 à 8 heures mais elle peut durer jusqu’à 48 à 72 heures
L’examen neurologique et l’examen somatique du patient sont normaux.
Migraine avec aura :
Aura visuel ou migraine ophtalmique :
L’aura est caractérisée par des troubles visuels formant un scotome scintillant: un point brillant apparaît devant les yeux, mobile avec le regard qui s’étend et dessine la limite d’un scotome en croissant
Tout ce scotome est aveugle.
Il peut exister d’autre part un déficit du champ visuel ou hémianopsie comportant une bordure scintillante
Il peut s’agir d’une métamorphopsie(modification de l’aspect) de son propre corps ou de celui des autres.
Cette progression des phénomènes visuels dans le temps et dans l’espace se fait sur plusieurs minutes, elle est caractéristique du phénomène migraineux.
Lorsque les troubles visuels disparaissent, apparaît l’accès céphalalgique qui évolue comme dans la migraine commune.
L’examen neurologique est normal de même que les explorations neuroradiologiques.
Autres types d’aura :
Il peut s’agir:
- d’auras sensitifs:des paresthésies envahissent progressivement (en plusieurs minutes) de façon plus ou moins extensive un hémicorps.
- d’auras aphasiques:parfois importants, parfois limités à des troubles agraphiques en alexiques.
Tous ces troubles surviennent au cours de la phase précéphalalgique et disparaissent lorsque s’installe la céphalée.
Aspects évolutifs de la migraine :
L’évolution générale de la maladie migraineuse est très variable d’un sujet à l’autre et chez un même malade.
Il est fréquent d’assister au cours de l’existence à des modifications considérables dans la fréquence, l’intensité et même l’aspect des crises
Certaines migraines sont bénignes parce-que les accès sont espacés, d’intensité modérée, calmés par les antalgiques habituels.
Chez d’autres malades ou parfois chez les mêmes à certaines périodes de la vie, la maladie prend un caractère invalidant en raison de l’intensité des accès, de leur durée et surtout de leur fréquence parfois subintrante, pouvant réaliser un véritable état de mal migraineux
Divers facteurs peuvent être responsables de cette aggravation secondaire:
- traumatisme crânien
- syndrome dépressif associé
Dans la deuxième moitié de la vie, on peut assister à une diminution de la fréquence des accès, voire même à leur disparition, en particulier, chez la femme après la ménopause.
Étiologie :
De nombreuses études soulignent le caractère familial de la migraine, un antécédent de migraine étant trouvé chez l’un ou l’autre des parents dans environ 70% des cas.
Il existe également la notion d’un terrain allergique particulier (eczéma, rhinite, asthme).
D’autres facteurs peuvent participer au déclenchement des accès.
Les facteurs psychiquesjouent un rôle très important.Les états de tension les situations conflictuelles aggravent la migraine avec la particularité que les crises surviennent assez volontiers au moment de la détente et de la relaxation (migraine du weekend, du début de vacances).
Les facteurs alimentaires sont souvent incriminés par les malades: certains aliments peuvent déclencher une crise:absorption d’alcool, chocolat, etc …
Le rôle des facteurs endocriniens est évident dans les migraines cataméniales: certaines migraines sont rythmées par les menstruations.
L’amélioration fréquente mais inconstante de la migraine au cours de la grossesse est un autre exemple.
Physiopathologie :
Elle n’est pas encore bien connue.
Étiologie vasomotrice classique :
L’aura de la migraine correspond à une vasoconstriction intracrânienne et la céphalée correspond à une vasodilatation de l’artère carotide interne et externe comme en témoigne l’augmentation du débit sanguin cérébral et la saillie des artères temporales.
Cette étiologie n’explique pas pourquoi les territoires artériels carotidiens et vertébro-basilaires sont touchés et qu’au cours de certaines migraines il n’existe parfois qu’une vasoconstriction.
Neurotransmetteurs :
Au cours de la migraine, il existe une libération de sérotonine, de peptides, d’endorphines mais le déroulement du processus est mal précisé.
D’une façon générale, la phase prodromique des migraines traduit une inhibition réversible de certaines structures corticales et sous-corticales.
Cette inhibition est secondaire à un processus d’origine centrale faisant intervenir les dispositifs régulateurs (adrénergique, dopaminergique, sérotoninergique) par lesquels le système nerveux central règle sa propre activité
La céphalée fait intervenir la dilatation et une pulsatilité accrue des artères méningées et des rameaux extracrâniens de la carotide externe mais il y a aussi une modification de la perméabilité vasculaire pouvant donner lieu à un œdème, à l’extravasation de polypeptides et à la libération de prostaglandines.
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Diagnostic différentiel :
- La céphalée de tension est le diagnostic différentiel le plus fréquent.
Pourtant la céphalée de tension a des caractéristiques opposées à la migraine : douleur diffuse, bilatérale, non pulsative, à type de serrement, ne s’aggravant pas à l’effort et d’intensité légère à modérée.
Le problème est que les deux céphalées sont souvent intriquées
En effet, les migraineux ont plus souvent des céphalées de tension que les autres individus.
- Une céphalée secondaire(tumeur, hématome sous-dural…).
Une céphalée récente d’installation brutale doit inquiéter et faire demander un scanner.
- La migraine transformée.
Elle concernerait 10 à 20 % des millions de migraineux en France.
Le tableau est généralement celui d’une céphalée chronique quotidienne caractérisée 8 fois sur 10 par un abus d’antalgiques.
- la céphalée d’origine cervicale. 2/3 des migraineux souffrent de la région occipitale et de la nuque.
Traitement :
Traitement de la crise :
Certains accès mineurs sont soulagés par les antalgiques usuels, notamment l’aspirine, la noramidopyrine, le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les accès plus sévères nécessitent le recours au tartrate d’ergotamine (gynergène), lorsqu’il n’existe pas de contre-indications (artérite, coronarite, grossesse).
Lorsque la voie orale est inefficace (1 à 2 dragées à 1mg pris au tout début de la crise), le médicament peut être administré par voie rectale (1 suppositoire à 2mg), par voie intramusculaire (O,5mg) ou en inhalation nasale.
L’adjonction de caféïne au gynergène augmente l’absorption intestinale de l’ergotamine.
Traitement de fond :
Lorsque les accès migraineux sont fréquents et invalidants, un traitement de fond est justifié.
D’une façon générale, il faut éviter les associations entre les différents antimigraineux et augmenter progressivement les doses jusqu’à obtenir la dose efficace.
Ce traitement doit être maintenu pendant au moins 2 mois à la dose efficace
S’il n’y aucune amélioration on arrête le traitement.
En cas de succès, le traitement est poursuivi pendant 6 mois
Le traitement sera réintroduit lors d’une réaggravation éventuelle
Bloquants :
- Propanolol (Avlocardyl)
- Metoprolol (Lopressor)
Commencer par 1/4 c/j et arriver progressivement à la dose efficace.
Respecter les contre-indications (asthme, insuffisance cardiaque, bloc auriculoventriculaire).
Inhibiteurs calciques :
- Flunarizine (Sibelium):5 à 10mg/j.
Antagonistes de la sérotonine :
- Pizotiène (Sanmfigram): 1-2c/j
- Oxetorone (Nocertone):: 1-3c/j
Amitriptyline :
- Laroxyl ou Elavil:10-100mg/j
Dihydroergotamine :
Nombreuses spécialités: 6-15mg/j
Tenez compte du fait que certaines associations de médicaments sont à éviter.
Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien.
Autres médications :
- Les médications spécifiques ne constituent que l’un des aspects de la thérapeutique de la migraine.
Il existe des mesures thérapeutiques associées, variables selon les facteurs favorisants mis en évidence par l’enquête étiologique:
- Traitement endocrinien dans les migraines menstruelles.
- Désensibilisation s’il existe un élément allergique.
- Psychothérapie:rassurer les malades sur le caractère fonctionnel de la migraine.
Leur faire prendre conscience des traits particuliers de leur personnalité qui peuvent être une source de tension émotionnelle et de frustration dans leurs relations familiales, professionnelles et sociales.
Les faire bénéficier éventuellement de thérapies comportementales, de tranquillisants ou d’antidépresseurs au cours de certaines périodes de la vie.
- Acupuncture: elle peut être utile en cas de mauvaise réponse aux traitements médicaux proposés ou lors de contre-indications.
Quels sont les risques des migraines ?
Le risque majeur de la migraine est l’évolution progressive vers une céphalée chronique quotidienne.
Les crises se font de plus en plus fréquentes et, entre les crises, le mal de tête persiste.
Cette évolution peut être favorisée par l’anxiété, la dépression, l’utilisation excessive de traitements de crise
Il s’agit souvent d’une prise en charge incomplète centrée uniquement sur une approche pharmacologique n’intégrant pas les composantes psychosociales de cette pathologie.
Sept règles d’or pour vaincre la migraine :
Ce qu’il faut faire, ce qu’il faut éviter pour limiter les crises :
1 • Ne pas renoncer au traitement des crises sous prétexte que l’on a un traitement de fond : l’un ne va pas sans l’autre.
2 • Prendre le médicament au bon moment : dès le début de la céphalée mais pas avant qu’elle ne survienne.
3 • Ne pas hésiter à consulter lorsque le médicament pris ne soulage pas au bout de deux heures, ou si les crises sont rapprochées (tenir un agenda des crises).
4 • Une bonne hygiène de vie : une durée de sommeil stable et suffisante, une alimentation équilibrée et faire au moins une demie heure d’exercice physique par jour.
5 • Éviter les facteurs déclenchants.
6 • Proscrire le tabac.
7 • Lutter contre le stress.
Vidéo : La migraine
