La crénothérapie dans les suites de chirurgie
Les suites et les séquelles de traumatismes et de chirurgie ont pendant une longue période compté parmi les indications phares du thermalisme rhumatolosiaue. En effet les établissements thermaux, par leur capacité à réunir sur un même site des soins aussi variés que les techniques sédatives (bains, boues, étuves de vapeur, massages…) et la kmebalneo herap, piscine se sont longtemps imposés parmi les structures les plus adaptées pour prendre en charge opérés et traumatisés. En témoignent 1 accueil des blessés de guerre au fil des siècles et son corollaire la fondation d hôpitaux militaires dans certaines stations (Bourbonne-les-Bains, Bareges ou Amélie-les-Bains). Des exemples plus récents sont fournis dans la période de l’après-guerre avec l’orientation vers les stations thermales des accidentés du travail voire avec l’émergence du concept de «crenochnuigie». Ce concept fait intervenir la crénothérapie dès la levée de plâtre et la cicatrisation cutanée.
Dans les quarante dernières années, deux phénomènes sont cependant venus éroder la position du thermalisme. D’une part les progrès de a chirurgie orthopédique, notamment ceux réalisés par la chirurgie Protique ont réduit la fréquence d’un certain nombre de complications et des séquelles postopératoires. D’autre part des centres spécialisés de rééducation et réadaptation fonctionnelles se sont développes et progressivement substitués aux stations thermales dans les filières de soins postchirurgicales Malgré ces évolutions la crénothérapie garde toujours un intérêt dans’ certaines indications. Les algies résiduelles post-traumatiques (syndromes algoneurodystrophiques, douleurs sur prothèse de hanche ou
de genoux Représentaient ainsi 10,5 % des indications d’un échantillon de 400 curistes étudié en 1992 à Bourbon-Lancy [5].
la crénothérapie
le palindrome aleoneurodystrophique post-traumatique ou post-chirurgical fest Fune des meilleures indications. Les objectifs de la cure sont de l’intensité et la durée de la phase «chaude.» initiale et de la phase «froide»
secondaire ainsi que d’évier la »„venue de raideurs séquelles „brevetables [2,4].
Lors de la phase initiale dite chaude ou pseudo-inflammatoire les techniques thermales utilisées on, pour ta. de lutter contre leur et l’œdème Elles font appel essentiellement aux soins sedat . .
bains douches à faible pression et étuves de vapeur, ces demeures et utiles également pour leurs propriétés résorption et anti-œdemateuses. Le recours aux bains ou douches écossais (Kneipptherapie) peut être intéressant car en alternant eau chaude à 36-38 °C et eau froide, ,1s provient une succession de vasoconstrictions et vasodilaB.Kms !s»susceptible «rééduquer» le système sympathique régional [4], Lors de cette chaudeau» la prudence s’impose vis-à-vis de certains soins : la boue, du fait de son effet de masse, peut parfois être mal tolérée, les massages doivent impérativement respecter 1. règle de l’indolence et ne se utilisés que dans un but de résorption et de drainage ,préférable, enfin, d’éviter la mobilisation en piscine.
Pour certaines auteius [1, 4], les meilleurs résultats de la crénothérapie sont obtenus lors de cette phase «chaude». Cela justifie à leurs yeux une prise en charge thermale la plus piécoce possible du syndrome algoneurodystrophique.
Lors de la Phase secondaire dite froide, le principal objectif du traitement thermal est la lutte contre l’installation d’une fibrose rétractile qui peut devenir irréversible. Les techniques thermales font alors non seulement appel aux soins déjà utilisés lors de la phase «chaude» (bains, douches, Kneippthera.pie, vapeur…) mais également aux applications locales de boue, ici mieux tolérées, et à la rééducation progressive et prudente en piscine. Les techniques de kinébalnéothérapie avec mobilisation active seront préférées à celles avec mobilisation passive.
Quelle que soit la phase, la cure thermale permet détente et rupture avec le stress de la vie quotidienne, apports thérapeutiques non négligeables lorsque l’on connaît l’importance jouée par les facteurs anxiodépressifs dans le syndrome algoneurodystrophique.
Les états douloureux chroniques séquelles de chirurgie, qui trouvent leurs meilleures indications en crénothérapie, sont :
– les rachialgies chroniques secondaires à une fibrose postopératoire [4] ;
– les rachialgies chroniques secondaires à une récidive herniaire ou à une arthose postopératoire – en l’absence bien entendu d’indication à une reprise chirurgicale de celles-ci ;
– les douleurs chroniques sur prothèse (principalement genoux et hanches) en l’absence de se pris ou d’indication à une reprise chirurgicale (luxation, fracture, descellement) ou de conflit psoas-prothèse [3], Dans tous les cas, la cure thermale intervient en complément, en relais ou en cas d’échec de la prise en charge antalgique habituelle. Les techniques thermales sont sédatives et antalgiques : boues, étuves de vapeur, bains, massages et douches. L objectif de la cure est une amélioration rémanente de la douleur et de la qualité de vie.
L’arthrose secondairepost-traumatique peut compliquer une fracture articulaire, une fracture d’un segment anatomique sous-jacent voire un événement traumatique non fracturaire (entorse grave, luxation lésion méniscale). Les indications et les modalités de la crénothérapie rejoignent celles de l’arthrose non post-traumatique.
Les têtards de consolidation et pseudarthroses constituent ici des indications «traditionnelles» qui reposent sur des données scientifiques anciennes attribuant un pouvoir de minéralisation osseuse aux eaux thermales. Elles nécessitent d’être impérativement documentées et réévaluées par des études d’une rigueur comparable à celle des études actuelles concernant l’effet des thérapeutiques médicamenteuses agissant sur le métabolisme osseux.
En conclusion, la crénothérapie peut encore représenter un complément intéressant dans la stratégie thérapeutique de certaines suites et semelle.
maladie et la collectivité, est bien moindre qu’une hospitalisation en service de rééducation. Des travaux cliniques et médico-économiques méthodologiquement rigoureux apparaissent indispensables pour que puissent être enfin comparés, indication par indication, les rapports bénéfices risques et coût utilité entre thermalisme et autres prises en charge thérapeutiques.
Incertitudes physiopathologiques
Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la fibromyalgie sont encore mal connus. Les principales hypothèses actuellement avancées vont surtout vers l’existence d’un abaissement du seuil de la douleur, un trouble du métabolisme de la sérotonine ainsi qu’un dysfonctionnement de 1 axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien [1, 2, 5, 8, 9].
Approches thérapeutiques
L’ un des principaux problèmes posé par la fibromyalgie est celui de son traitement. Les traitements médicamenteux ont un succès limité Les douleurs sont classiquement rebelles aux antalgiques de la classe 1, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux corticoïdes. Seules les molécules intervenant sur les sites récepteurs de la sérotonine ou de la norepinéphrine (notamment antidépresseurs tricycliques et tramadol) ont pu démontrer un certain effet antalgique [8],
L’échec relatif des médicaments a eu pour conséquence de faire considérer avec intérêt une approche multidisciplinaire incluant certaines prises en charge non médicamenteuses : relaxation et biofeedback, psychothérapie, hypnose, physiothérapie, fangothérapie, balnéothérapie, exercice physique avec réadaptation à l’effort, acupuncture…. [8, 9]. Certaines d’entre elles (applications de boue, balnéothérapie, réadaptation à l’effort) présentent à la fois l’intérêt de pouvoir trouver une application directe dans le thermalisme et d’avoir été évaluées par au moins une étude prospective comportant une comparaison avec un groupe témoin. Plusieurs essais ont ainsi montré qu’un programme d’exercices aérobiques ou de réadaptation à l’effort pouvait entraîner une amélioration significative de la douleur chez le patient fibromyalgique [4, 8, 9].
Études randomisées concernant la crénothérapie
Une étude randomisée a comparé, chez des malades souffrant d’un syndrome fibromyalgique primitif, l’effet de deux semaines de balnéothérapie versus l’absence de balnéothérapie. La douleur était améliorée de façon significative en fin de traitement uniquement dans le groupe balnéothérapie. Un effet bénéfique rémanent était également suggéré puisque l’amélioration significative de la douleur persistait pour ce même groupe 4 semaines après la fin du traitement [13],
À la faveur d’une autre étude contrôlée et randomisée portant sur 100 malades atteints de fibromyalgie, S. Bellometti et L. Galzigna [1] soulignent l’intérêt d’un traitement par cataplasmes de boue (mud packs) pendant 12 jours versus l’absence de traitement thermal. Ces auteurs ont montré que l’adjonction de ces mud packs à l’association d’une prise en charge psychologique et d’un traitement par la trazodone (antidépresseur non tricyclique) entraîne une diminution notable à 1 mois et à 6 mois des douleurs retenues en fonction des critères de F ARA [11], ainsi que du handicap fonctionnel et de l’état dépressif de ces malades : ces améliorations sont statistiquement significatives par rapport au groupe non thermal bénéficiant de la seule association d’une prise en charge psychologique et d’un traitement par la trazodone. Les auteurs signalent en outre une importante diminution du coût du traitement des patients du groupe thermal : cela sous l’effet combiné d’une diminution durable de la consommation de médicaments et de tous autres soins, ainsi qu’en raison de l’évitement d’effets iatrogènes médicamenteux, notamment ceux induits par les antiinflammatoires [6, 10], Ces auteurs concluent à l’utilité pour les malades de l’emploi de mud packs au sein du traitement de la fibromyalgie, comportant par ailleurs approche psychologique et antidépresseurs tricycliques.
Multiplicité d’actions de la crénothérapie
La crénothérapie est en fait une polythérapie susceptible d’intervenir à plusieurs niveaux chez le patient fibromyalgique :
les techniques thermales sédatives (bains, douches, massages, boue etuves) concourent a un effet décontracturant, relaxant et antalgique’ Certaines précautions doivent cependant être observées : les massages et les jets doivent etre réalisés à un niveau infradouloureux ; les massages par effleurement seront préférés aux pétrissages ; l’application de forte chaleur (boues etuve de vapeur), souvent source de fatigue pour le fibromyal- gique, doit etre prudente et progressive ;
– la kmebalnéothérapie active en piscine peut permettre une réadaptation progressive a 1 effort. Elle nécessite toutefois d’être dosée et adaptée à la fatigabilite de chaque patient ;
– un possible effet régulateur, lié au «stress» thermal, sur l’axe hypotha- lamo-hypophyso-surrénalien a pu être avancé [1, 2, 5], En outre une augmentation du taux sérique de 6-endorphine a pu être observée après traitement thermal [1], Elle suggère une éventuelle action sur d’autres voies physiologiques:
-l’éloignement du stress de la vie quotidienne et un certain « maternage » de équipe soignante participent enfin à une prise en charge psychothérapique.
En conclusion, la cure thermale est susceptible de représenter un apport thérapeutique particulièrement intéressant et complémentaire pour la prise en charge du patient fibromyalgique. La place qu’elle peut revendiquer dans une strategie thérapeutique multidisciplinaire ne pourra qu’être confortée par la poursuite des évaluations cliniques rigoureuses.