Grossesse (Maladie infectieuse au cours de la) : Rubéole
De façon générale une infection peut aboutir à une atteinte congénitale ou périnatale
de plusieurs manières :
– Virémie ou bactériémie et passage transplacentaire.
– Infection génitale ascendante.
– Contamination lors du passage de la filière génitale.
– Par contact maternel ou par l’allaitement.
Rubéole
Anamnèse
Date de contage, DDR confirmation du terme (écho précoce), antécédents de rubéole, vaccination antérieure (date ?), sérologie antérieure, date d’éruption éventuelle. Cliniquement : asymptomatique, exanthème, signes associés.
On rappelle que la sérologie rubéolique est obligatoire en début de grossesse (au moment de la déclaration) et que sa pratique systématique lors de l’examen prénuptial permet de clarifier bien des situations.
CAT pendant la grossesse après contage par rubéole
Sérologie dès que possible, au mieux dans les 15 premiers jours (d’où l’intérêt de la visite prénuptiale ou au minimum préconceptionnelle).
– Titre > 20 Ul/ml : immunité ancienne ; s’il existe une incertitude sur la date de comtpage ou s’il remonte à plus de 15 jours, il faut faire un second prélèvement à 15 jours d’intervalle.
- Ascension fractionnement IgM.
- Titre stable.
- Très élevé > 1 280 ^> fractionnement IgM.
- Modérément élevé (40 à 320) confirme l’ancienneté.
– Titre < 20 o pas d’immunité.
- Prophylaxie par gammaglobulines spécifiques (10 ml en IM pendant 4 jours puis 10 ml/sem. pendant 3 semaines).
- Sérologie 15 jours plus tard.
- Stable, pas de rubéole, cependant il faut surveiller la sérologie tous les 15 jours lors du 1er trimestre.
- Augmentation du titre o séroconversion rubéolique.
On rappelle (facteur de confusion) que les IgM peuvent persister à des taux faibles très longtemps voire même au cours de réinfections.
■ En cas de séroconversion
– Avant 11 S A : 3 attitudes.
- IMG.
- Attendre 20-22 SA, prélèvement de sang fœtal (PSF).
- Amniocentèse précoce avec recherche du génome viral par PCR.
– Entre 11 et 18 SA : PSF.
- Signe direct : IgM (synthétisée seulement à partir de 20 SA par le fœtus) et recherche de virus par culture et/ou PCR.
- Signes indirects : erythroblastose, anémie, thrombopénie, augmentation des y-GT et des transaminases.
– Après 18 SA, surveillance échographique et PSF.
- Si la PSF est positive, il faut discuter l’IMG en fonction du terme de contamination.
■ Devant une éruption
Même conduite à tenir mais avec 15 jours de retard. -
Embryopathie rubéolique
On rappelle que seule la primo-infection est dangereuse pour le conceptus.
Jusqu’à la fin du 1er trimestre, au moins 80 % des embryons sont infectés avec les conséquences suivantes :
– Cœur.- Persistance du canal artériel.
- Plus rarement CIA, CIV, coarctation de l’aorte, sténose pulmonaire.
– Œil.
- Microphtalmie.
- Cataracte, glaucome.
- Rétinite.
– Oreille interne.
- Atteinte cochléaire.
- Hypoacousie.
- Surdité.
- Surdimutité si bilatérale et non rééduquée.
– Microcéphalie.
– Retard de croissance intra-utérin.
À partir du second semestre, il s’agit d’une fœtopathie (infection plus tardive), le SNC peut être gravement touché avec microcéphalie et retard mental ; retard de croissance intra-utérin, mais l’on retrouve le plus souvent une surdité congénitale. L’atteinte survient dans 35 % des cas.
En général, après la seconde moitié du 2e trimestre, on retrouve plus rarement une fœtopathie simple sans atteinte congénitale, elle peut se traduire par : avortement tardif, mort fœtale in utero, RCIU.
L’enfant peut naître porteur du virus et rester virémique (source de dissémination) ; il peut présenter les éléments suivants : hypotrophie, purpura thrombopénique, anémie hémolytique, atteinte des os longs, hépatite.Prévention
Cette maladie éruptive bénigne peut être facilement évitée par la vaccination. Vaccination dans le post-partum ou avant tout désir de grossesse (pour les femmes séronégatives) avec protection contraceptive pendant 3 mois (1 mois avant, 2 mois après).
Prévention par (programme de santé publique).
– Vacciner les enfants des deux sexes entre 12 et 15 mois.
– Vacciner toutes les filles à 11 ans (prépubères).
– Au moment de l’examen prénuptial ou en cas de désir de grossesse lorsque le sérodiagnostic est négatif (< 20 Ul/ml).
La vaccination doit être accompagnée chez la femme en âge de procréer d’une contraception efficace (cf. supra).
La vaccination est contre-indiquée pendant la grossesse, mais ne constitue pas une indication d’interruption de celle-ci.
<>Si la femme n’est pas immunisée — en cours de grossesse —, il faut qu’elle évite le Tjoncre contage (école, crèche…) et consulte s’il s’en produit un.
Répét<>er le sérodiagnostic tous les mois jusqu’au quatrième mois pour dépister les
<>infection inapparentes.