Grossesse (Maladie infectieuse au cours de la) : Toxoplasmose
écrit le: 24 mai 2013 par admin
Pirasitose due à Toxoplasma gondii habituellement bénigne, une infection en cours de grossesse peut entraîner des conséquences redoutables chez le fœtus. 16 % des Simrnes enceintes (à Paris) sont séronégatives et elles bénéficient de contrôles sérologiques mensuels jusqu’en fin de grossesse. La prévalence de la toxoplasmose congénitale est de 0,3 %.
En cas de sérologie négative, la sérologie de la toxoplasmose est un examen obligatiore mensuel.
- Sommaire:
- 1 Sérologie de la toxoplasmose (méthode)
- 2 Risques de contamination fœtale de la toxoplasmose en fonction de l’âge de la gestation
- 2.1 Prévention contre l’infection
Sérologie de la toxoplasmose (méthode)
– Test de lyse (dye test).
- Réaction de référence spécifique et sensible.
- Ne détecte que les IgG.
- Seuil positif entre 5 et 10 Ul/ml.
– Immuno-fluorescence indirecte.
- Rapide et aisée (sérodépistage de la grossesse), recherche des IgG positive à partir de 10 UI.
- Utilisé également pour la recherche spécifique des IgM (test de Remington positif à partir de l/50e).
– Test d’agglutination des toxoplasmes.
- Avant le 2 mercapto-éthanol, IgG et IgM.
- Après le 2 mercapto-éthanol (élimine les IgM), quand il y a une chute d’agglutination après deux dilutions, on peut affirmer la présence d’IgM.
– Technique immuno-enzymatique.
La présence d’IgA est aussi un marqueur précoce de l’infection.
– IgM < 0 et IgG entre 5 et 200 Ul/ml = infection probablement ancienne, deuxième prélèvement en fonction du contexte.
– IgM < 0 et IgG > 300 Ul/ml = il faut faire un deuxième prélèvement :
- Taux stable : infection remontant à plus de deux mois, ou réinfestation non dangereuse.
– IgM > 0 = il faut faire un second prélèvement.
- Taux stables d’IgG et IgM : infection de plus de deux mois.
- Taux ascendants : infection de moins de deux mois.
Risques de contamination fœtale de la toxoplasmose en fonction de l’âge de la gestation
– Nul si avant ou à la conception.
– Presque nul avant 8 SA (1 %).
– 17 % au cours du 1er trimestre.
– Entre 2 et 4 mois inclus : environ 25 % d’atteintes, toujours graves.
– Après le 4e mois : 75 % d’atteintes, souvent forme inapparente ou mineure.
– 90 % d’atteintes à proximité du terme.
Les formes graves (atteinte précoce) ont :
– Une atteinte du système nerveux central : microcéphalie, hydrocéphalie avec sténose de l’aqueduc de Sylvius, calcification intracrânienne, chorio-rétinite, microphtalmie, strabisme, retard psychomoteur très important.
– RCIU, hépato-splénomégalie.
– Avortement spontané, MFIU.
Les formes de contamination tardive sont souvent bénignes et peuvent se traduire par une chorio-rétinite se révélant à l’âge adulte, des calcifications intracrâniennes sans retentissement clinique.
Une infection latente ou chronique peut se révéler lors d’une immunodépression.
- Diagnostic anténatal
Il permet de repérer puis d’affirmer l’infection ; il peut éventuellement apprécier le pronostic et proposer une conduite à tenir :
IMG si le pronostic est sombre.
léger (Spiramycine) ou plus agressif (Pyriméthamine, Sulfadiazine).
La surveillance échographique peut repérer une microcéphalie, une hydrocéphalie, une microphtalmie, un RCIU, des calcifications intracrâniennes, une hépatomégalie.
La ponction de sang fœtal (à partir de 18-20 SA) peut montrer des signes spécifiques et directs (toxoplasme), des signes spécifiques et indirects (IgM) et des signes non spécifiques (thrombopénie, hyperleucocytose, éosinophilie, élévation des transaminases et de y-GT, lactico-déshydrogénase).
Actuellement, la recherche par PCR de l’ADN toxoplasmique sur liquide amniotique à 17 SA l’emporte par sa fiabilité et sa rapidité.
Inoculation du sang et du liquide à la souris (délai d’obtention 6 semaines).
- Drogues utilisées
Spiramycine (Rovamycine®) : effet toxoplasmicide important , elle est utilisée en prévention de la contamination fœtale mais ne peut pas servir de traitement. Pas d’effet tératogène.
Pyriméthamine (antipaludéen de synthèse) : intervient dans le métabolisme de l’acide folique ce qui explique sa toxicité (thrombopénie, anémie, leuco-neutropénie, agra- nulocytose). Sa prescription est accompagnée d’une supplémentation en acide folique (50 mg/j pendant 15 jours). Il ne sera pas prescrit au cours du 1er trimestre de la grossesse.
Sulfadiazine : mécanisme d’action antifolique mais à un autre niveau enzymatique. Agit en synergie avec la Pyriméthamine ; en plus des complications décrites plus haut, on peut observer des manifestations cutanées et une toxicité rénale. Contre – indiqué en cas d’allergie aux sulfamides et de déficit en G6PD.
L’association Pyriméthamine/Sulfadoxine semble être efficace mais doit être maniée avec précaution.
- Indications du traitement
En cas d’infection maternelle sans infection fœtale décelée, le traitement repose sur la Spiramycine (3 g par jour ou 9.106 UI) jusqu’à l’accouchement, le traitement doit être entrepris le plus rapidement possible.
En cas de doute et en attendant les résultats des examens complémentaires, un traitement par la Spiramycine doit aussi être entrepris.
En cas d’infection fœtale confirmée, le traitement varie en fonction des écoles mais comporte des cures alternées de Spiramycine (9.106 UI/24 h en trois prises) et de pyriméthamine (50 mg/j) + Sulfadiazine (3 g/24 h) et de l’acide folique (15 mg/24 h) avec une surveillance hématologique maternelle appropriée (en pratique hebdomadaire). Le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement et sera ensuite adapté chez l’enfant en fonction de son bilan lésionnel clinique et paraclinique (ETF*, FO*…).
Une discussion autour d’une éventuelle IMG sera entreprise en cas d’atteinte cérébrale fœtale (échographie).
Infection périconceptionnelle o Spiramycine + surveillance échographique.
Infection entre 6 et 16 SA o Spiramycine, diagnostic prénatal ; si infection et atteinte cérébrale, discuter l’IMG car c’est souvent grave ; si infection seule, discuter Pyriméthamine + Sulfadiazine.
Infection entre 16 et 28 SA Spiramycine, diagnostic prénatal ; si infection et atteinte cérébrale, discuter l’IMG (mais lésions moins graves qu’à l’intervalle précédant), si infection seule Pyriméthamine + Sulfadiazine.
Infection après 28 SA o Spiramycine, bilan échographique +/-PSF, un traitement agressif pourrait diminuer l’incidence d’éventuels foyers de chorio-rétinite.
Prévention contre l’infection
Éviter : contact avec les chats, consommation de crudités, viandes crues ou mal cuites.
Cuire la viande à plus de 60°C.
Éviter de se toucher la bouche ou les yeux en manipulant de la viande crue.
Éviter contact avec matériel qui a pu être en contact avec matières fécales de chat.
Lavage soigneux des mains après avoir manipulé (viande crue, terre, légume souillé de terre).
Laver fruits et légumes avant la consommation.
Empêcher mouches et blattes de contaminer la nourriture.
Porter des gants quand on travaille dans le jardin.
Éviter griffure de chat (et toute griffure avec des objets souillés de terre).
Dépistage obligatoire de la sérologie toxoplasmique.
Surveillance prénatale mensuelle des patientes séronégatives, mise en route d’une prise en charge rapide et d’un traitement précoce si nécessaire.
À la naissance, un dernier prélèvement est pratiqué chez la mère et sur le sang de cordon.
En cas de naissance d’un enfant infecté, la prise en charge est spécialisée avec outre un examen clinique approfondi, un cortège d’examens — IgM, inoculation sang du cordon et placenta à la souris, FO, EEG, ETF, radiograhie de crâne, ponction lombaire… pédiatrie) — et l’association Pyriméthamine/Sulfadoxine peut être poursuivie pendant longtemps.