Grossesse et diabète : Traitement
Du diabète gestationnel
Régime type diabétique (-► QS) et même type de surveillance ; conseil diététique et consultation avec diététicienne ; hospitalisation pour passage éventuellement à l’insuli- nothérapie si le contrôle glycémique n’est pas obtenu.
Les mêmes types de surveillance que lors d’un diabète non gestationnel sont à envisager en fin de grossesse.
Du diabète préexistant à la grossesse
Dans le traitement, nous inclurons la surveillance systématique qui doit être appliquée :
- Examen clinique et obstétrical complet en n’omettant pas le poids ni la mesure de la hauteur utérine (dépistage d’hydramios) tous les 15 jours avec surveillance de foyers infectieux latents (dents).
- TA, ECBU, bandelette/15 jours.
- Protéinurie/mois voire micro-albuminurie des 24 h et créatininémie au moins en début de grossesse.
- FO 1 fois par mois ou plus si nécessaire.
- Équilibre glycémique par HbAlC et/ou fructosaminémie pour certains (mais l’intérêt est limité et purement rétrospectif).
- Recherche de malformation congénitale par l’échographie et de macrosomie ainsi que d’indicateurs du bien être fœtal :
- Précoce avant 14 SA (terme et malformations).
- Morphologique entre 20 et 22 SA et surtout échocardiographie.
- Vers 32-34 SA nouvelle échographie : cœur et biométrie (cardiomyopathie hyper- trophique).
- Doppler puisé, ombilical et utérin (appréciation de l’hémodynamique fœtale) du fait du terrain vasculaire et de la prévalence de l’HTA.
– Des manifestations cliniques particulières sont à craindre et à rechercher :
- HT A.
- Hydramnios (excès de liquide amniotique).
- MAP.
- Grossesse prolongée.
- Macrosomie fœtale ou RCIU dans les diabètes maternels sévères.
– L’équilibre glycémique doit être strictement respecté.
Eventuellement modification de l’insulinothérapie (passage à trois injections…) avec une tenue parfaite du carnet de surveillance.
– Les repas doivent être pris à heure fixe et comporter des hydrates de carbone. Les collations aussi doivent être assurées et il doit exister des réserves de glucose disponibles. 1 800 à 2 000 Kcal/j, 180 à 200 g d’hydrates de carbone (trois repas, trois collations). Bien entendu, on cherche à éviter l’hyperglycémie mais attention à l’hypoglycémie ! qui comporte sûrement des effets délétères pour le fœtus.
– Il ne doit pas y avoir de sauts de repas ni de sauts d’injection d’insuline. Au mieux, si on doit laisser la patiente à jeun, la perfuser avec une solution glucosée et maintenir les injections d’insuline (voire passer à l’insuline à la SE).
<> <>Les bandelettes urinaires ne peuvent plus servir à la surveillance de la glycosurie car le seuil rénal du glucose est abaissé. Par contre, l’acétonurie reste intéressante à surveiller.
<> <>Les méthodes de surveillance de la glycémie sont les mêmes, six contrôles par jour sont souhaitables. À jeun, la glycémie doit être < 0,8 à 1 g/l (5,5 mmol/1) et < 1,2 à 1,4 g/l (7,7 mmol/1) en postprandial.
<> <>Le recours aux arrêts de travail et au repos doit être large.
<> <>De même, il faut instaurer une surveillance de fin de grossesse. L’hospitalisation est souvent nécessaire dans le cadre d’un accouchement programmé.
<> <>On a intérêt à prolonger la grossesse au-delà de 38 SA de façon à diminuer le risque de membranes hyalines (certains pratiquent une amniocentèse pour tester la maturité pulmonaire).
<> <>Il faut guetter une éventuelle souffrance fœtale (RCF, doppler) par les mesures de dépistage suivantes :
<> <>Compte des mouvements actifs.
<> <>RCF à partir de 32 SA.
<> <>ETG* répétées avec doppler.
<> <>Éventuellement, préparation cervicale (par gels de prostaglandine) dans le cadre d’une programmation de l’accouchement.
<> <>Prévoir une radiopelvimétrie si macrosomie.
<> <>Consultation d’anesthésie, qui de toutes les façons est systématique pour toute femme enceinte diabétique ou non.
<> <>En cas de coma, la première chose à faire est une injection de Glucagon en IM (on considère <> que c’est un coma hypoglycémique). Puis, il faut assurer un apport de sucre <> et en perfusion.
<> <>Situations où une attention particulière est nécessaire :
<> <>Préparation du col.
<> <>Menace d’accouchement prématuré.
<> <>Éviter les AINS et les {} mimétiques.
<> <>Préférer les inhibiteurs calciques si HT A ou MAP.
<> <>Les ji-mimétiques sont lipolytiques cétogènes et hyperglycémiants, o acidocétose pouvant être mortelle pour le fœtus. À ne pas utiliser, sauf sous le couvert d’une insulinothérapie à la pompe.
<> <>Pendant le travail, les besoins en insuline sont augmentés.
<> <>Par contre, dans le post-partum les besoins sont diminués (dose à diminuer par deux), voire absents en cas d’institution de l’insulinothérapie en cours de grossesse (diabète gestationnel). Si la patiente était sous antidiabétiques oraux, alors il faudra les reprendre.
<> <>En cas de césarienne et d’infection, les besoins en insuline sont augmentés.
<>Le post-partum
<>L’allaitement maternel est possible sauf chez les femmes sous antidiabétiques oraux.
<>La contraception est à reprendre et à discuter et l’on conseille les microprogestatifs en continu, débutés dès la sortie de la maternité ou une contraception locale.
<>Bilan après la grossesse, surveillance pédiatrique (risque de diabète ultérieur chez l’enfant).
<>Pour les femmes ayant fait un diabète gestationnel, la contraception œstroprogesta- tive est définitivement contre-indiquée et une nouvelle HGPO doit être programmée.
<>En cas de diabète gestationnel, l’insuline est rapidement arrêtée.