Crénothérapie en uro-néphrologie
La place des cures thermales dans le traitement des affections uro-néphrogiques est, de nos jours, réduite. Dans un petit nombre d’indications, la cure peut constituer un traitement d’appoint.
Faits et preuves du Modalités thérapeutiques
Les traitements thermaux associent la cure de diurèse et l’hydrothérapie balnéothérapie ou douche).
La cure de diurèse est la technique primordiale utilisée. Elle consiste à faire ingérer au curiste de l’eau en quantité suffisante pour obtenir une augmentation du volume urinaire quotidien. Ainsi, l’ingestion d’eau commence le matin, chez un malade qui est à jeun en position allongée ; elle est poursuivie tout au long de la journée. Le volume ingéré est en moyenne de trois litres par 24 heures. Dans un certain nombre de cas, la quantité est beaucoup plus importante, pouvant aller jusqu’à six litres. Lorsque la cure de diurèse est associée à des soins hydrothérapiques, on conseille de faire ingérer 500 mL d’eau 15 à 20 minutes avant le début de l’hydrothérapie. Les effets attendus de cette augmentation de la quantité i’eau ingérée chaque jour et de la répartition sur l’ensemble de la journée de la quantité fixée sont une augmentation de la fréquence des mictions, un abaissement des concentrations des différents constituants de l’urine. Lorsque la cure de diurèse est conduite avec des eaux riches en bicarbonates. elle modifie l’équilibre acido-basique des urines, permettant une alcalinisation de celles-ci.
A cet effet, il a été montré que la prise quotidienne de 1,5 L d’une eau minérale riche en magnésium et en calcium, par comparaison à la prise ¿’eau de table, réduisait de façon significative l’excrétion d’oxalate et ¿levait le seuil de sursaturation pour l’oxalate de calcium, réduisant ainsi le risque de lithiase [2],
L’efficacité de la cure de diurèse est limitée et les risques liés à l’ingestion rapide de grandes quantités d’eaux ne sont pas nuls chez les patients ayant une insuffisance rénale lorsque celle-ci atteint une certaine sévérité (clairance de la créatinine < à 30 mL/min). La dilution des urines est alors ¡imitée, puis impossible, ce qui aboutit à la rétention d’eau par l’organisme avec le risque d’une hyperhydratation globale. Ces limites avaient été montrées il y a de très nombreuses années; c’est en effet Vaquez et
Cottet 15] qui avaient mis en évidence l’inefficacité de l’augmentation de la diurèse après ingestion d’eau chez l’insuffisant rénal.
La teneur en sodium des stations de Saint-Nectaire et Châtel-Guyon limite les possibilités d’une cure de diurèse chaque fois qu’une pathologie modifie l’élimination rénale du sodium ou contre-indique l’absorption de quantités importantes de sel. Il en est ainsi des malades hypertendus, insuffisants cardiaques ou présentant toute autre cause de syndrome œdémateux. Enfin, les eaux thermales riches en bicarbonates peuvent entraîner, en cas d’insuffisance rénale avancée par suite d’un défaut d’élimination urinaire des alcalins, une situation d’alcalose métabolique.
Les soins d’hydrothérapie sont assez diversifiés : ils comprennent les bains, les bains avec douches sous-marines, la douche au jet, la douche lombaire ; il a été également proposé la douche en ceinture et la douche en position verticale inversée, cette dernière, en particulier dans les lithiases résiduelles, après lithotripsie extra-corporelle. Les soins hydrothérapiques locaux, bains, irrigations vaginales, douches périnéales, goutte-à-goutte rectaux sont également proposés dans certaines stations.
Indications du Crénothérapie en uro-néphrologie
Affections néphrologiques
Les indications du traitement thermal sont pratiquement inexistantes actuellement au cours des affections néphrologiques. Les cures peuvent constituer une thérapeutique d’appoint dans certaines néphropathies interstitielles d’origine infectieuse secondaires à des anomalies congénitales ou acquises des voies urinaires. Elles peuvent être alors utilisées en complément des autres traitements, antibiothérapie et traitement endosco- pique ou chirurgical.
Affections uroiogiques
La lithiase urinaire reste aujourd’hui l’indication essentielle, car la cure de diurèse constitue la mesure prophylactique à prescrire dans toute lithiase quelle qu’en soit la nature. Il faut recommander aux patients d’avoir une diurèse au moins égale à 2 litres par 24 heures, ce qui implique, compte tenu des conditions d’environnement, une ingestion d’eau très supérieure à cette quantité. La cure de diurèse doit être quotidienne et le traitement thermal doit servir de lieu d’éducation pour le patient lithiasique. Il doit apprendre qu’une cure de diurèse efficace nécessite l’ingestion d’eau régulièrement répartie sur l’ensemble de la journée. Il est souhaitable également de lui conseiller de boire avant le coucher. La nature de la lithiase conditionne la nature de l’eau utilisée et le choix de la station. L’apport hydrique dans les lithiases calciques doit éviter les eaux trop riches en calcium, les eaux alcalines conservant une indication majeure dans un certain nombre de lithiases, en particulier uriques et cystiniques.
À l’occasion de la cure thermale chez les sujets lithiasiques, il est sûrement intéressant de leur donner une éducation diététique complémentaire. Dans les lithiases calciques avec hypercalciurie, les erreurs à éviter sont l’apport excessif de calcium en particulier sous forme de laitages, les apports excessifs de sodium supérieurs à 6 g de chlorure de sodium par 24 heures, et il faut essayer de maintenir des apports protéiques qui se situent aux alentours de l gramme de protéine par kilo de poids et par jour. Lorsqu’il existe une lithiase avec oxalurie élevée, le complément diététique à la cure thermale est d’apprendre aux malades à observer une restriction alimentaire en oxalates (éviter oseille, épinard, rhubarbe, betterave, asperge, cacao, chocolat en grandes quantités). S’il existe une hyperuraturie, apprendre aux malades à éviter les aliments riches en purine (abats, gibier, viande, poisson séché), leur apprendre également que la bière, qui stimule la production d’acide urique, doit être évitée. La cure de diurèse, associée à la correction d’erreurs diététiques éventuelles, peut se révéler bénéfique.
Autres indications du Crénothérapie en uro-néphrologie
Le traitement thermal cure de diurèse et balnéothérapie, douche en position verticale inversée est préconisé en cas de fragments lithiasiques résiduels après lithotripsie extracorporelle [4J. Une amélioration symptomatique est également obtenue en cas de douleurs pelvi-périto- néales, de prostatite et de cystites récidivantes, affections qui constituent les autres indications de la cure [ l ].
Principales stations thermales bénéficiant d’une indication pour les pathologies urologiques et néphrologiques
Ces principales stations classées en fonction de leur composition des eaux se répartissent en trois groupes :
– les stations dont les eaux sont sulfatées calciques et magnésiennes (Aulus, Capvern, Vittel, Contrexéville, Eugénie-les-Bains) ;
– les stations dont les eaux sont bicarbonatées calciques et magnésiennes (Evian, Thonon) ;
– enfin les stations dont les eaux sont bicarbonatées sodiques (La Preste, Châtel-Guyon – 2e indication – et Saint-Nectaire).
Les eaux de ces différentes stations ont des compositions différentes, en ce qui concerne leur teneur en sodium et en calcium, différences dont il faut tenir compte lors de la prescription de la cure. La concentration en sodium dans l’eau de Châtel-Guyon est de 873 mg/L (38 mEq/L) et de 2 000 mg/L (87 mEq/L) dans l’eau de Saint-Nectaire. Les concentrations en calcium sont en moyenne de 80 mg/L à Evian, 200 mg/L à Vittel, 450 mg/L à Contrexéville et 600 mg/L dans l’eau d’Hépar.
Les eaux de Saint-Nectaire et de Châtel-Guyon sont très riches en bicar bonates : respectivement, 3 400 mg/L (55.7 mEq/litre) et 2 500 mc/I, (40,9 mEq/L).