Crénothérapie des affections neurologique
Certaines affections neurologiques peuvent tirer bénéfice de la créno- thérapie. Dans les traités anciens on abordait, de manière très conséquente, au chapitre «Neurologie», les radiculopathies, sciatiques notamment et névralgies cervico-brachiales. Considérant l’atteinte rachidienne qui les provoque, ces maladies sont, à l’heure actuelle, abordées au chapitre ? Rhumatologie». Il nous appartient donc, dans ce chapitre, d’essayer de dégager les grands traits du traitement thermal des affections neurologiques aujourd’hui.
Faits et preuves des affections neurologique
Symptômes observés chez les malades neurologiques et améliorés par la crénothérapie
Les affections neurologiques entraînent un certain nombre de troubles, en particulier de la motilité, de la sensibilité, de la trophicité et des douleurs. Les troubles, de la motilité associent, à des degrés divers, troubles de la commande motrice, troubles du tonus musculaire (hypotonie ou hypertonie spastique), troubles de l’équilibration.
Les lésions proprement dites du système nerveux (central ou périphérique) ne sont pas susceptibles d’être améliorées par le traitement thermal. Il n’en est pas de même de certaines de leurs conséquences. Ainsi, certains de ces symptômes sont susceptibles d’être améliorés par les moyens mis en œuvre en thérapeutique thermale. C’est principalement le cas de la douleur, des troubles algodystrophiques, des contractures musculaires, des rétractions musculo-tendineuses, des phénomènes de déséquilibre, voire de détérioration articulaire (portant sur les membres et/ou le rachis), essentiellement donc, et en un mot, des conséquences neuro-orthopédiques de certaines maladies neurologiques. Il faut aussi y adjoindre certains troubles associés : spasticité, troubles de l’équilibre, voire troubles du schéma corporel.
Il faut noter le défaut d’études récentes, en particulier contrôlées et randomisées, pour établir, selon les méthodes scientifiques modernes, la valeur et la securité de la crénothérapie dans les affections ou séquelles d’allections neurologiques chroniques.
Mais certaines observations effectuées pour les affections articulaires peuvent être sinon transposées du moins extrapolées aux troubles neuroorthopédiques : la crénothérapie réduit la douleur et par voie de conséquence la consommation médicamenteuse qu’elle peut engendrer et améliore la souplesse articulaire et musculo-tendineuse. Elle est donc susceptible d’améliorer la satisfaction de vie de ces patients voire d’accroître leur indépendance fonctionnelle.
Il n’en est pas moins clair qu’il faut établir l’impact réel de la crénothérapie sur les troubles du tonus et ce d’autant plus que les études conduites en médecine physique sont également rares, parcellaires et ne correspondent pas toujours aux normes de la médecine fondée sur la preuve.
Techniques thérapeutiques des affections neurologique
Les symptômes neuro-orthopédiques (douleurs musculo-squelettiques, algo- dystrophie, contractures musculaires, raideurs articulaires, arthropathies…) tirent bénéfice des techniques utilisées dans le traitement des affections ostéo-articulaires (balnéation chaude individuelle, applications de boues, piscine de mobilisation, massages subaquatiques, éventuellement douches) ainsi que de soins kinésithérapiques complémentaires. Certaines localisations justifieront l’utilisation de gaz ou de vapeurs thermales.
L’existence d’un trouble de l’équilibre ou d’une altération du schéma corporel relève tout particulièrement de la kinébalnéothérapie thermale.
L’immersion peut contribuer également à la prise en charge des troubles de la sensibilité.
La spasticité est spécifiquement améliorée par la balnéation froide (20 °C) ; elle seule peut être utilisée chez le sujet porteur d’une sclérose en plaques (SEP), chez qui la balnéation chaude constitue une contre-indica- tion classique car elle serait susceptible de provoquer l’apparition de plaques de démyélinisation et d’accroître l’impotence motrice. Dans les autres cas l’hypertonie spastique peut aussi être améliorée par la balnéation chaude (plus confortable) qui augmente la souplesse de toutes les structures collagéniques péri-articulaires et diminue, par action sur le fuseau neuro-musculaire, le tonus musculaire.
Indications des affections neurologique
Indications classiques des affections neurologique
Sont particulièrement susceptibles de tirer bénéfice de la crénothérapie des patients porteurs de séquelles motrices d’affections neurologiques non évolutives, notamment hémiplégies consécutives à un accident vasculaire cérébral plus rarement séquelles de traumatismes crânio-encéphaliques , séquelles de poliomyélite antérieure aiguë, de polyradiculonévrites, voire de lésions médullaires, séquelles d’infirmité motrice d’origine cérébrale (MOC).
Il peut aussi s’agir de troubles de la motricité et de troubles neuro-orthopédiques observés chez des sujets porteurs d’affections neurologiques ou neuro-musculaires chroniques en phase de stabilisation durable : maladie de Parkinson [5], SEP, encéphalopathies chroniques, dystrophies musculaires principalement.
Le problème de la SEP est particulier car, comme on l’a vu plus haut, la balnéation chaude est incriminée dans l’accentuation de l’impotence motrice et de la spasticité par action sur la conduction des fibres nerveuses ; en effet la chaleur augmenterait le ralentissement de la conduction. La chaleur a même été mise en cause dans le déclenchement de poussées |3, 11]. Ces faits classiques ne semblent pas, à ce jour, avoir été démontrés sur la base d’études contrôlées. Ils incitent néanmoins à la plus grande prudence. Dans la mesure où la balnéation froide est un traitement validé de la spasticité, on fera bénéficier ce type de patients de soins thermaux dans des stations d’eau non hyperthermale. La température de l’eau ne saurait dépasser une trentaine de degrés; pour certains auteurs il faut rester dans le domaine de l’immersion froide (20 °C) [1 ].
Les séquelles douloureuses d’affections neurologiques, centrales ou périphériques, constituent une indication classique de la crénothérapie 11, 8, 14]. Néanmoins, à l’heure actuelle, les progrès de la chimiothérapie et des traitements locaux des douleurs neurologiques ont diminué l’incidence de cette indication sauf en cas de troubles moteurs ou neuro-orthopédiques associés.
Les indications de prescription de la crénothérapie dans les affections neurologiques .
Crénoréadaptation
Deux affections neurologiques incapacitantes chroniques nous paraissent pouvoir s’intégrer, d’ores et déjà, dans le concept de crénoréadaptation qui combine les soins thermaux conventionnels et un programme de réadaptation fondé essentiellement sur l’éducation sanitaire, l’exercice physique (en particulier quand il doit être pratiqué régulièrement par le malade) [7], Il peut aussi faire appel à la diététique. Dans tous les cas, l’espace et le temps de santé que représentent la station thermale, la dynamique de groupe jouent un rôle essentiel.
Les séquelles motrices d’hémiplégie vasculaire sont améliorées en termes d’autonomie fonctionnelle et de possibilités motrices par l’exercice de renforcement musculaire. Ce dernier peut être réalisé sous des formes variées : réentraînement segmentaire en particulier en isocinétisme [6, 13], réentraînement à l’effort de type ergométrique [10, 12], gymnastique d’endurance pour hémiplégiques [4].
La maladie de Parkinson tire bénéfice d’une pratique gymnique quotidienne réalisée par le patient. Elle exploite, pour les optimiser, les résultats de la chimiothérapie. Elle est faite d’exercices simples qui peuvent être facilités par l’immersion et que le malade doit bien apprendre à réaliser à sec [5],
Les autres affections neurologiques ou neuro-musculaires incapacitantes chroniques devraient vraisemblablement, dans l’avenir, s’inscrire dans une perspective semblable; on peut penser plus particulièrement, dans ce cadre aux maladies neuro-musculaires, à la SEP, aux encéphalopathies chroniques.
Contre-indications du Crénoréadaptation
Toutes les affections indiquées plus haut dès lors qu’elles sont en phase évolutive et susceptibles de s’aggraver sont une contre-indication à la crenothérapie. Cette dernière est également contre-indiquée chez les sujets dont l’équilibre cardiovasculaire n’est pas assuré (insuffisance cardiaque, angor ou hypertension artérielle instables, cardiopathie emboligène) ou qui présentent des troubles de la sensibilité qui rendraient dangereuse l’utilisation des produits chauds.
La comitialité, lorsque l’équilibre n’en est pas excellent sur une longue période de temps, est également une contre-indication formelle.
Quant aux troubles sphinctériens persistants, ils constituent une limite technique et hygiénique très importante plus qu’une contre-indication proprement dite. Le problème spécifique de la crénothérapie de l’énurésie est traité au chapitre 15.
Enfin la cure est impossible et/ou dangereuse chez les sujets présentant des troubles psycho-intellectuels et/ou qui ne leur permettent pas :
– de comprendre pleinement la thérapeutique comme les sensations normales ou anormales qu’ils doivent pouvoir percevoir;
– mais aussi d’avoir la réponse motrice adaptée en cas de situation critique.
Les troubles majeurs de la sensibilité constituent une contre-indication sinon formelle, du moins une limitation technique importante.
Non-indications du Crénoréadaptation
Il n’y a pas d’indications de la crénothérapie dans les affections neurologiques n’entraînant pas de troubles moteurs et ou de conséquences neuro- orthopcdiques séquellaires.
Quant à la migraine, qui tire bénéfice du traitement thermal, c’est dans le cadre de la crénothérapie des affections de l’appareil digestif. L’hémis- pasme facial, pris en charge en médecine thermale, relève essentiellement de l’apport magnésien [ 14].
On ne peut envisager de faire bénéficier de cures thermales que des patients dont l’équilibre vasculaire, ou la stabilité de l’état inflammatoire, selon le cas, soit bien assuré.
Néanmoins la cure pose des problèmes spécifiques liés aux séquelles incapacitantes chroniques responsables d’un handicap de mobilité (déplacements vers la station thermale, dans la station, à l’intérieur de l’établissement) et d’autonomie personnelle pour le déshabillage et le rhabillage, la participation aux soins. Pour le gestionnaire de la station, ces éléments ont une traduction en termes d’organisation appropriée des soins, de sécurité, de responsabilité, tous éléments qui génèrent une contrepartie en termes de coût.
Stations thermales
Classiquement, seules Bagnères-de-Bigorre, Lamalou, Néris-les-Bains, Salies-de-Béarn et Ussat ont les installations et les personnels compétents pour prendre en charge les sujets porteurs d’affections ou de séquelles neurologiques organiques (Vidal, 2000) [15].
Les techniques thermales sont multiples : bains, douches, rééducation en piscine de mobilisation, massages sous eau thermale, pélothérapie.
Cependant, nombre de stations rhumatologiques peuvent fournir une prise en charge appropriée dès lors que le trouble motivant la cure se réduit aux conséquences neuro-orthopédiques de la maladie neurologique.
La crénothérapie offre un réel intérêt thérapeutique pour la prise en charge des patients porteurs de séquelles incapacitantes (douloureuses et locomotrices principalement) d’affections neurologiques non évolutives. Ce bénéfice doit faire l’objet d’une évaluation par des études contrôlées. La cure thermale conventionnelle gagne dans la plupart des cas à être complétée par des soins réducatifs et des mesures de réadaptation.
Crénothérapie et gynécologie
Comme dans bien d’autres domaines, l’évolution des connaissances et des thérapeutiques, notamment l’apparition des antibiotiques spécifiques, des anti-inflammatoires et de la chirurgie moderne, a réduit de façon considérable les indications de crénothérapie en gynécologie.
Toutefois, sa prescription [2, 10] demeure d’actualité dans les états inflammatoires chroniques, certaines algies pelviennes chroniques, le syndrome prémenstruel, les infections de l’appareil génital bas et quelques autres indications.
11 existe ainsi des indications indiscutables, des indications de complément intéressantes et d’autres indications qui ont disparu avec les progrès de la médecine.
Faits et preuves des Crénothérapie et gynécologie
Séquelles d’infection
Les infections utéro-tubaires peuvent concerner aussi le péritoine et y créer des adhérences. La cœlioscopie révèle que cette inflammation peut persister jusqu’à 10 mois dans 30% des cas (Bruhat, Pouly, 1981-1985). Des biopsies de péritoine, des études cytologiques du liquide péritonéal permettent de retrouver des signes d’inflammation. On connaît maintenant le rôle inducteur de cette inflammation pour Pendométriose. Les germes en cause sont divers : ceux des maladies sexuellement transmissibles, parfois accompagnés de surinfections, ou des germes plus «banaux» comme les colibacilles ou les streptocoques. Des signes généraux (asthénie) et plus rarement des signes inflammatoires (VS-CRP) témoignent de cet état et vont de pair avec des douleurs de type congestif, médio-pelvien, parfois rythmées par les règles.
Une étude randomisée a comparé l’effet d’un traitement balnéothérapique de 4 semaines (bains d’eau minérales + boue + électrothérapie + exercices gynécologiques) versus l’absencc de traitement balnéothérapique chez 60 femmes souffrant de salpyngite avec adhérences pelviennes diagnostiquées à la lapa-roscopie. Les patientes avaient toutes été traitées par 10 jours d’antibiothérapie avant la randomisation. L’évaluation est effectuée 9 à 16 semaines après cette randomisation. Les résultats indiquent que les femmes se plaignant de douleurs abdominales basses sont alors significativement moins nombreuses dans le groupe « balnéothérapie» (6,7 %) que dans le groupe témoin (44,4 %). La prévalence des adhésions observées à la lapa-roscopie de contrôle est cependant similaire dans les deux groupes [6].
Les cures thermales sont à éviter formellement pendant la période initiale d’infection aiguë. Mais, celle-ci étant jugulée, elles peuvent aider à la cicatrisation définitive des lésions inflammatoires et à la disparition des douleurs, des signes généraux et locaux (touchers pelviens).
Douleurs pelviennes chroniques
Il convient de distinguer différentes douleurs pelviennes 111]:
– les douleurs continues à type de pesanteur médio-pelvienne irradiant à la région dorsolombaire, intéressant parfois tout le petit bassin ;
– les douleurs associées à une hypermobilité de l’utérus, voire à un utérus en rétroversion, évoquant le syndrome d’Allen et Masters, combinant douleurs, rétroversion utérine et peut-être déchirures ligamentaires expliquant la mobilité de l’utérus. Une congestion des grosses veines pelviennes a été mise en cause (Revue française de Gynécologie, Congrès français de gynécologie, 1981, Clermont-Ferrand). Cette tension veineuse pelvienne est rendue responsable de la douleur. En améliorant la circulation de retour, la cure thermale aiderait à diminuer la stase veineuse, permettant ainsi une meilleure oxygénation évitant la production de produits nocifs : nitrates, prostaglandines, écosanoïdes connus comme médiateurs de l’inflammation. L’exsudation liquidienne péritonéale que l’on retrouve dans le même syndrome peut être améliorée par les propriétés osmotiques des eaux minérales ;
– les douleurs pelviennes dues ci la congestion prémenstruelle : médio- pelviennes [3] à irradiation postérieure au niveau de la région lombo- sacrée; elles cèdent avec la survenue des règles et le drainage pelvien qu’elles induisent. Le drainage permis par les eaux thermales peut avoir un bon effet. L’effet osmotique peut même être organisé localement par la columnisation [5], qui consiste à la mise en place d’une compresse stérile largement imbibée des eaux chlorurées sodiques (Salies-de-Béarn) amenant ainsi un drainage régulier et anti-infectieux (NaCl).
Syndrome prémenstruel
Il est caractérisé par sa chronologie, sa cessation avec l’apparition des règles et la richesse du tableau puisqu’une dizaine de signes peuvent l’émailler, dont trois sont constants : la rétention hydrique, des signes mammaires cl des signes neuro-psychiques divers, en général banaux, soit à type de dépression, soit à type d’excitation. Il a comme caractéristique d’évoluer par grandes ondes de plusieurs mois ou de plusieurs années. La cure thermale [9] peut améliorer ces trois symptômes essentiels du syndrome prémenstruel mais aussi des signes d’accompagnement : signes respiratoires (exacerbation des crises d’asthme) ou ORL, migraines «cataméniales», laxités ligamentaires, hypotension artérielle…
Infections de l’appareil génital bas
Certaines infections de l’appareil génital bas (col et vagin) sont d’évolution désespérante, récidivante, combinant ou alternant germes, mycoses, parasites malgré les thérapeutiques anti-infectieuses. Des surinfections diverses peuvent exister, détruisant la flore locale dominée par le Dôder- lein par des thérapeutiques locales excessives. Souvent le col utérin est porteur d’infection, voire de remaniements qui facilitent cette surinfection. Ces infections peuvent durer des mois voire des années et bénéficier de cures thermales où les douches vaginales avec des eaux minérales chlorurées sodiques permettent détersion et désinfection.
Autres indications des Crenotherapie et gynécologie
Au cours de certaines ménopauses, les cures thermales peuvent être également indiquées : en cas de détérioration de l’état cardiovasculaire et de l’état cutanéo-muqueux (lichens vulvaires) mais aussi en cas de tendance dépressive : utilité de la séparation d’avec le milieu familial et social (facilitant l’abord de certains problèmes jamais évoqués auparavant).
Au cours de la grossesse, en présence de symptômes secondaires veineux [ 12] ou digestifs (pyrosis ou vomissements) en relation avec l’imprégnation œstrogénique mais aussi avec l’augmentation de volume du fœtus et avec la gêne à la circulation de retour par effet mécanique, les avantages des eaux thermales ont été démontrés par Teyssou, Morin, Besançon, qui ont traité 31 patientes par les eaux de Vichy-Célestins, Vichy-Hôpital, Vichy-Saint- Yorre et ont ainsi trouvé une amélioration des symptômes 113].
Dans les suites de l’accouchement, la cure thermale aide à la diminution de la tonicité du système vasculaire, notamment veineux, ainsi qu’à celle du système musculaire, surtout périnéal. Elle accélère globalement la récupération des grandes fonctions physiologiques. La prise en charge de l’enfant permet un repos réparateur de la mère.
Après chirurgie, mutilatrice ou réparatrice, une cure thermale |4] peut s’avérer bénéfique, par les soins thermaux eux-mêmes mais aussi par l’éducation et les conseils prodigués par l’ensemble des professionnels de santé.
Contre-indications des des Crenotherapie et gynécologie
Aux contre-indications classiques des cures thermales (les grandes insuffisances cardiaques, rénales, hépatiques) et maladies en période évolutive (cancer, tuberculose), il paraît nécessaire d’ajouter les mycoses, Chlamydiœ et autres maladies transmissibles (hépatite et VIH).
Techniques de soins
Les techniques de soins utilisées font appel à l’hydrothérapie : bains et douches d’application générale, mais surtout locale. Il s’agit de :
-l’irrigation vaginale où l’eau minérale est mise en contact direct avec les muqueuses, sous fort débit et faible pression à une température de 40 42 °C pendant 15 à 20 minutes. L’objectif de ce soin est de réaliser une vasodilatation locale afin de diminuer les phénomènes douloureux ;
-la douche vaginale : l’eau minérale est projetée sous la forme d’un jet sur le col de l’utérus, à l’aide d’un pistolet, la patiente étant en position gynécologique après mise en place d’un spéculum ;
– la columnisation, uniquement pratiquée à Salies-de-Béarn, consiste en l’introduction en arrière du vagin d’une compresse stérile imbibée d’eau minérale et maintenue pendant 12 heures.
A ces techniques locales spéciales sont ajoutés des soins externes ci visée antalgique : soit des bains généraux, soit des applications de boues végéto-minérales sur le bas ventre.
Le mode d’action n’a pas été établi par des méthodes irréfutables, mais se fonde sur des observations cliniques. Celles-ci montrent une «déconges- tion » du pelvis avec diminution des algies.
Stations thermales
Quatorze stations thermales à orientation gynécologique sont agréées .
Trois stations thermales françaises possèdent l’indication principale «gynécologie» : Luxeuil (70), Salies-de-Béarn (64) et Salies-du-Salat (31). Leurs eaux minérales sont chlorurées sodiques fortement minéralisées [1,7, 81] .
Dans les cas où l’orientation gynécologie est associée, elle est souvent rattachée à la phlébologie, ce qui entraîne une fréquentation féminine ou les problèmes veineux sont souvent intriqués.