Crénothérapie au cours du diabète et des maladies métaboliques
La crénothérapie des affections métaboliques peut se justifier aujourd’hui au cours des hyperlipidémies, des diabètes de type II [1], de surcharges pondérales et d’obésités ¡6] et enfin des lithiases uriques et oxalocalciques [3, 13].
Les maladies lithiasiques seront abordées dans le chapitre des indications uro-néphrologiques.
Comme dans de nombreux secteurs de la pathologie, la mise au point de thérapeutiques efficaces dans les domaines des hyperlipidémies (fibrates, statines…), et des diabètes non insulinodépendants (sulfamides de troisième génération, inhibiteurs des enzymes digestives…) ont réduit le champ des indications thermales.
La crénothérapie du diabète et de l’obésité est l’exemple même de l’intérêt do la médicalisation des cures thermales et de l’importance de l’environnement, y compris celui des équipements hôteliers, afin d’appliquer les mesures de diététique et d’hygiène prescrites par le médecin thermal.
Les caractéristiques physico-chimiques de l’eau comptent moins que la diététique. l’éducation des comportements alimentaires et la rééducation physique.
La cure constitue le temps privilégié pour une initiation à de meilleures habitudes alimentaires et à une meilleure hygiène de vie.
La prise en charge thermale peut contribuer à la fois à une prévention primaire, en évitant le passage d’un excédent pondéral au stade de l’obésité caractérisée, et à une prévention de type secondaire, en retardant, voire en prévenant les complications dégénératives d’une obésité.
faits et niveaux de preuves de crénothérapie au cours du diabète et des maladies métaboliques
Il est utile de distinguer, pour des raisons d’intérêt clinique :
– la surcharge pondérale primitive :
– le diabète de type II (associé ou non à une surcharge pondérale) ;
– les hyperlipidémies primitives.
Surcharge pondérale primitive : Obésité
Nous n’avons pas relevé dans la littérature d’étude consacrée à l’effet spécifique d’une eau minérale dans le traitement de la surcharge pondérale. En revanche, plusieurs études épidémiologiques font état d’une perte de poids significative après un séjour thermal :
– perle de poids significative chez 223 curistes obèses diabétiques de type II après 3 semaines de cure à Vals-les-Bains avec baisse significative contemporaine des lipides plasmatiques, de la glycémie et de l’hémoglobine glycosylée |5] ;
– perte de 3 kg en moyenne chez l 199 curistes de Brides-les-Bains, après 3 semaines de séjour dans la station |6|.
C’est à ce titre que l’étude réalisée à Contrexéville [221 est intéressante malgré les réserves méthodologiques qu’elle suscite (absence de groupe comparatif), car elle apporte des éléments d’orientation pour le futur dans la prise en charge de l’obésité en milieu thermal. Après un séjour de 21 jours en cure d’amaigrissement, un suivi nutritionnel a été instauré pendant un an, avec contrôle des aliments ingérés par l’utilisation d’un semainier diététique de 5 jours, et notification mensuelle du poids. Au- delà d’une perte pondérale significative à court terme chez 94% des patients, il est observé un maintien à 8 mois chez 78 % d’entre eux, avec perte de poids moyenne de 6,3 kg au 8e mois. L’association d’un séjour initiateur dans un espace-temps privilégié permet au patient de recevoir l’éducation diététique nécessaire, d’être instruit sur les techniques de réadaptation et de relaxation utilisant la bal néothérapie, tout en lui permettant de constater un début de perte pondérale. Le maintien d’un lien avec la station thermale est un élément essentiel de la démarche.
Diabète
D Diabète de type II
Le groupe de l’hôpital spécialisé de Vals-les-Bains s’est particulièrement intéressé aux effets d’une cure bicarbonatée sodique forte sur les paramètres biologiques de la maladie diabétique, montrant une différence des taux circulants d’insuline libre et d’insuline immuno-réactive chez le diabétique non insulinodépendant [ 17], même en l’absence de perte de poids avec, en parallèle, une réduction de la glycémie et du taux de fructo- samine, de même qu’une action sur les taux sériques d’acide pyruvique et d’acide lactique [2].
Mais c’est surtout par la perte de poids et les régimes de restriction calorique que s’explique l’amélioration de la glycémie obtenue, en milieu thermal, chez les patients obèses diabétiques de type II. Cette chute pondérale entraîne la diminution de la production hépatique du glucose et une augmentation de la sensibilité des tissus périphériques à l’insuline [181. L’obtention d’une perte de 4 kg en quelques jours entraîne une baisse de la glycémie à jeun de 3 g/L à 1,6 g/L [ 14]. Ce résultat est obtenu à court terme (40 jours). Ensuite la perte de poids est plus lente, avec une glycémie à jeun qui passe de l ,6 g à 1,4 g entre le 10e et le 40° jour, faisant évoquer un effet hypoglycémiant en dehors de toute perte pondérale.
Une autre élude (19] montre cependant que les chiffres glycémiques remontent dès que la perte pondérale s’arrête, suggérant qu’il est préférable d’utiliser des régimes à restriction calorique modérée, ce qui s’accorde bien avec des séjours répétés en milieu thermal.
Diabète et « stress oxydatif »
Le «stress oxydatif» et les conséquences qu’il provoque au niveau des tissus sont un point commun des maladies chroniques telles que l’athérosclérose, le diabète, la polyarthrite rhumatoïde et le cancer 4, 8. Dans le diabète, la place du « stress oxydatif » semble duc à un accroissement de la concentration en radicaux libres et à une réduction des moyens de défense contre l’oxydation. Le «stress oxydatif» est impliqué dans la genèse du développement des complications vasculaires.
Deux études allemandes récentes [20, 241 ont montré l’action de l’ingestion d’une eau minérale riche en iode pendant 26 jours sur des marqueurs biologiques du «stress oxydatif» (taux de sélénium et de glutathion-peroxydase plasmatique) chez des patients diabétiques. Une publication japonaise [21 ] signale l’effet favorable d’une balnéothérapie de 4 semaines sur le taux de glutathion réduit plaquettaire qui a la même signification.
Diabète et complications artérielles
L’effet vasodilatateur du gaz thermal (99,5 % de gaz carbonique) des eaux bicarbonatées est bien démontré 110]. Une enquête rétrospective menée sur 3 ans a montré l’amélioration des capacités fonctionnelles du patient diabétique artéritique après des séjours répétés à Royat [11]. Les travaux repris par la même équipe en conduite prospective ont été publiés en 1997 112 .
Hyperlipidémies primitives
Une étude clinique [16] indique, après ingestion d’eaux minérales sulfatées calciques à Capvern, une baisse du taux de cholestérol et de triglycérides sanguins à deux mois en comparant 118 patients traités à 47 témoins non randomisés. Une autre étude réalisée à Aulus-les-Bains [7|, à partir d’eaux sulfatées calciques et magnésiennes comparées aux eaux d’adduction de la ville de Toulouse, chez 65 sujets porteurs d’une hypertriglycéridémie de type IV, a montré une réduction moyenne de 0,40 g/L pour les triglycérides et de 0,27 g/L pour le cholestérol à l’issue de la cure.
Indications de la Crénothérapie au cours du diabète et des maladies métaboliques
Nombreuses sont les stations qui proposent aujourd’hui une prise en charge de Y obésité, définie comme un excès de masse grasse calculé sur la notion d’indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 30 kg/m’. Le traitement de l’excédent pondéral et de l’obésité en milieu thermal relève de trois indications :
– l’excédent pondéral (IMC entre 25 et 29,9 kg/m2), où l’objectif est la stabilisation du poids. L’amaigrissement ne sera envisagé, pour raisons médicales, qu’en cas de facteurs de risque ou de pathologie associée aggravée par la surcharge pondérale ;
– ¡’obésité simple (IMC égal ou supérieur à 30 kg/m2), où l’objectif est la perle de poids puis !e maintien du résultat à long terme et la prévention des complications ;
– l’obésité compliquée, où l’objectif prioritaire concerne les complications, notamment ostéoarticulaires et veino-lymphatiques.
La prise en charge du diabète de type II dit sujet obèse ne se conçoit que si la station thermale peut offrir en pins les conseils d’un diabétologue, ce qui permettra la délivrance des prestations habituelles du milieu diabéto- logique, au mieux dans un service spécialisé situé dans la station.
Les patients diabétiques insuUnodépendants n’ont pas leur place en station thermale non spécialisée, les structures nécessaires à leur prise en charge faisant défaut.
Certaines complications artérielles des patients diabétiques de types l et H peuvent bénéficier du traitement thermal carbo-gazeux tel que celui prescrit à Royat. à condition que le séjour soit planifié dans une stratégie thérapeutique à long terme.
Non-indications de la Crénothérapie au cours du diabète et des maladies métaboliques
Le séjour thermal ne constitue pas une indication spécifique pour délivrer un message d’éducation spécialisée concernant le maniement de Pinsuli- nothérapie ou de I’auto-contrôle glycémique. Les structures spécialisées de diabétologic doivent rester proches du patient diabétique insulinodé- pendant, de façon à minimiser les effets de la maladie sur le contexte professionnel et personnel du patient. Le diabète insulinodépendant du type I n’est pas du ressort du thermalisme. II en est de même des obésités morbides ou massives (IMC égal ou supérieur à 40 kg/m2).
Contre-indications de la Crénothérapie au cours du diabète et des maladies métaboliques
Elles concernent surtout les patients porteurs de complications vasculaires ou de troubles évolutifs liés aux affections métaboliques dont ils sont porteurs. De même la prise en charge de patients diabétiques de type 11 obèses, dont l’équilibre glycémique est par trop perturbé, ne pourra être envisagée qu’en fonction des possibilités de surveillance et de traitement propres à la station thermale.
Principales stations thermales et techniques spécifiques de la Crénothérapie au cours du diabète et des maladies métaboliques
Il est utile de rappeler que les maladies métaboliques et de la nutrition relèvent traditionnellement des mêmes stations que celles traitant des affections uro-néphrologiques, qui font l’objet d’un exposé particulier dans un autre chapitre de cet ouvrage.
Classées suivant la nature chimique des composés minéraux de leurs eaux, les stations françaises qui accueillent les patients atteints de maladies métaboliques sont les suivantes :
– eaux sulfatées calciques et magnésiennes, réputées également «stations de diurèse » :
– stations vosgiennes : Contrexéville, Vittel ;
– stations pyrénéennes : Capvern-les-Bains, Barbazan, Aulus-les-Bains et Ussat-les-Bains ;
– stations alpines : Evian-les-Bains et Thonon-les-Bains ;
– eaux sulfatées et chlorurées sodiques : Brides-les-Bains (Savoie) ;
– eaux chlorurées et bicarbonatées sodiques et calciques : Saint-Nectaire (Puy-de-Dôme);
– eaux bicarbonatées sodiques : Vals-les-Bains ( Ardèche), Vichy (Allier), Pougues-les-Eaux (Nièvre), cette dernière station étant aujourd’hui fermée.
Le traitement de l’obésité et des patients présentant un diabète de type II associe aux soins thermaux des mesures diététiques, une augmentation de l’activité physique facilitée par une réadaptation physique et fonctionnelle et, si besoin, une approche cognitivo-comportementale. Pour prétendre à cette prise en charge personnalisée, la station thermale doit disposer d’un personnel paramédical adapté et compétent (diététiciennes, psychologues, kinésithérapeutes, sophrologues, relaxologues) intervenant sous responsabilité médicale.
Les soins thermaux eux-mêmes comprennent, à côté de la cure de boisson, des techniques externes telles que douches générales au jet, douches localisées, bains à visée circulatoire, illutations à but antalgique, rééducation en piscine sous la conduite d’hydrothérapeutes qualifiés.
Pour les médecins thermaux, la connexion avec les médecins traitants des patients est impérative car la prise en charge des curistes diabétiques ou obèses s’effectuera toujours avec un souci du maintien de relations normales avec leur milieu socioprofessionnel et familial. La présence de médecins nutritionnistes est très souhaitable dans ces stations.
Les complications vasculaires, fréquentes chez les patients porteurs de diabète de type II, en particulier liées à la macroangiopathie diabétique, peuvent bénéficier d’un traitement carbogazeux à Royat qui s’inscrira dans une stratégie globale de la prise en charge de l’artériopathic, en connexion avec le médecin traitant habituel et le diabétologue. L’administration de gaz carbonique se fait avec du gaz thermal en immersion générale ou locale, marche à contre courant dans l’eau thermale carbogazeuse, injectons sous- cutanées de gaz avec les précautions nécessaires.
Une réponse pour "Crénothérapie au cours du diabète et des maladies métaboliques"
Bonjour,
On voit maintenant à quel point les effets d’une cure bicarbonatée sodique forte peuvent être néfastes.