Cancer de l'ovaire : principe de traitement
Le traitement est chirurgical en insistant bien sur la notion de réduction de volume tumoral et de chirurgie première maximaliste.
Traitement chirurgical
□ C’est la première étape du traitement
– Diagnostic étiologique et typage histologique.
– Bilan lésionnel fiable et stadification.
– Exérèse tumorale satisfaisante le plus complète possible, garante d’un traitement efficace.
La diffusion du cancer est intra-abdominale ou plutôt intrapéritonéale.
Cependant, il existe une diffusion lymphatique rétropéritonéale (le long du pédicule lombo-ovarien).
L’incision est une médiane sous-ombilicale +/- sus.
Dans un premier temps : exploration avec prélèvement du liquide péritonéal pour cytologie. On note aussi la taille, l’aspect et la consistance de la tumeur, l’envahissement des organes voisins, des ganglions pelviens, paramètre, péritoine, vessie, rectum, épi- ploon, foie, mésos, coupoles diaphragmatiques, chaînes ganglionnaires para-aortiques.
Puis, on pratique — bien entendu en fonction des possibilités locales — une hystérectomie totale extrafaciale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, appendicectomie (forme mucineuse) et chirurgie de réduction tumorale si nécessaire (ganglion, tube digestif…), voire chirurgie supraradicale. Lymphadénectomie iliaque externe, primitive et lombo-aortique. Résection complète des pédicules lombo-ovariens.
Biopsies péritonéales multiples.
Indication de chirurgie conservatrice
– Femme très jeune, sans enfant et en désirant.
– Tumeur unilatérale bien encapsulée sans atteinte ni rupture de la capsule et bien différenciée (au mieux une forme mucoïde ou une forme à la limite de la malignité) et : Cytologie péritonéale, lymphadnectomie, biopsies péritonéales systématiques, ovaire controlatéral, curetage biopsique de l’endomètre strictement négatif.
En principe, on peut alors proposer une chirurgie limitée avec une surveillance stricte postopératoire clinique, échographique et biologique. Une fois le désir de grossesse assouvi o compléter l’exérèse.
L’examen extemporané est très délicat ; on ne peut tenir compte que des résultats formellement positifs.
Complications de la chirurgie
– Plaies vasculaires.
– Fistules et sténoses urétérales.
– Lymphocèles (de plus en plus rare depuis que l’on ne péritonise plus).
– Fistules digestives.
– Complications infectieuses et hémorragiques fréquentes.
Il s’agit d’une chirurgie très lourde, l’environnement anesthésique et la réanimation doivent être adaptés.
Chirurgie des tumeurs borderlines
– Tumeur ovarienne unilatérale isolée.
- Chirurgie conservatrice : kystectomie, ovariectomie, annexectomie.
- Lavage péritonéal systématique (cytologie).
- Omentectomie partielle.
- Biopsies péritonéales multiples.
- Pas de curage mais prélèvement ganglionnaire pelvien ou lombo-aortique.
- Appendicectomie.
- Pas de biopsie contro-latérale, pas de chimiothérapie, pas de « second look ».
– Tumeur uni ou bilatérale mais avec des implants péritonéaux macroscopiques.
- Chirurgie radicale : hystérectomie totale, annexectomie bilatérale, résection des implants péritonéaux la plus complète possible mais non supraradicale.
- Pas de « second look », pas de chimiothérapie systématique mais elle peut se discuter ; surveillance clinique, échographique et biologique.
Chimiothérapie
Le traitement chirurgical est suivi d’une chimiothérapie comportant au minimum du Cisplatine (toxicité rénale) et de l’adriamycine (toxicité cardiaque autour de 550 mg/m2). Il s’agit d’une polychimiothérapie séquentielle protocolaire, elle peut être secondairement administrée par voie loco-régionale (intrapéritonéale).
Le Taxol (Paclitaxel; famille des taxanes ; nouvel agent chimiothérapique) en association avec les sels de platine semble être une voie d’avenir avec une augmentation significative de la durée de survie tant en première intention qu’en traitement de seconde ligne ; par contre, il existe une majoration des effets secondaires (leucopénie et fièvre) mais ceux-ci sont plus rapidement résolutifs.
<>Chirurgie secondaire (de plus en plus discutée)
<>La chimiothérapie est suivie 6 à 12 mois après, d’une chirurgie dite de « second look ». Celle-ci peut consister en une laparotomie (voire pour certains une cœlioscopie) et permet de visualiser des lésions infraradiologiques — le pouvoir de résolution du scanner est de l’ordre du centimètre — et de les biopsier pour différencier des lésions fibreuses résiduelles de lésions avec persistance d’une activité mitotique. Elle comprend aussi un lavage péritonéal (cytologie) et des prélèvements péritonéaux systématiques, éventuellement une lymphadénectomie de rattrapage.
<>Ceci permet d’interrompre la chimiothérapie ou de tenter des protocoles d’intensification avec éventuellement greffe de cellules souches et utilisation de GMCSF*.
<>Radiothérapie
<>Elle est généralement tentée sur des lésions résiduelles, et/ou ayant peu répondu à la chimiothérapie, on est alors là plus dans le cadre des traitements palliatifs.
<>Elle peut aussi être utilisée en traitement de clôture (25 Gray) mais discutée actuellement.
<>Par contre, les tumeurs de type séminome sont extrêmement sensibles à la radiothérapie.
<><> Interleukine II en intra-péritonéal
<>Elle parait avoir des résultats prometteurs après échec de la chimiothérapie de rattrapage.
<>Surveillance du traitement
<> <>Surveillance clinique :
<> <>Examen tel que précisé plus haut, en insistant sur l’état général, et la tolérance des traitements (anorexie, nausées, épisodes infectieux…).
<> <>Surveillance biologique.
<> <>Marqueurs en fonction de l’histologie.
<> <>Bilan hépatique, ionogramme sanguin, créatininémie (toxicité rénale du Cisplatine).
<> <>Échographie pelvienne, scanner et autre examen en fonction de l’orientation clinique.
<> <>Bilan cardiaque (ECG, échocardiographie…) pour apprécier la toxicité de l’Adriamycine.
<>Prévention
<>Elle passe par le dépistage pour lequel on a actuellement aucun moyen fiable. Tout au plus peut-on proposer que toute femme avec une masse annexielle soit rapidement explorée, d’autant plus qu’il existe des antécédents familiaux. Même en l’absence de masse, toute femme avec des antécédents au premier degré doit être strictement surveillée