Des grandes brûlés thermale
Le traitement des cicatrices de brûlures par les techniques thermales a été défini et réalisé pour la première fois en 1959 à Saint-Gervais par Lepinay et Hardy [3, 4], Depuis cette date, des milliers de patients ont bénéficié de
proposés à un stade relativement précoce puis au stade de la récupération cicatricielle et fonctionnelle. L’utilité de la crénothérapie chez les grands brûlés n’est plus discutée en France et les filières de soins intègrent parfaitement sa nécessité (filières de soins : centres de grands brûlés ; centres de rééducation ; centres thermaux).
Chaque année, en France, 200 000 personnes sont victimes de brûlures nécessitant des soins médicaux. Parmi elles, 7 000 à 9 000 sont hospitalisées dont 3 000 dans les centres de brûlés. Le risque chez l’enfant est plus important que chez l’adulte. Les enfants de moins de 15 ans représentent 30 % des malades hospitalisés dans les centres de brûlés.
Les causes de brûlures sont les suivantes :
– liquides chauds : 50 % ;
– flammes : 30 % ;
– contact : 10%;
– électricité : 4 % ;
– produits chimiques : 4 % ;
– autres : 2%.
Les circonstances des brûlures sont les suivantes :
– accidents domestiques : 70 % ;
– accidents de travail : 20 % ;
– autres : 10%.
Les séquelles sont très fréquentes : physiques, fonctionnelles, psychologiques, familiales et professionnelles. L’Association des brûlés de France note dans une étude de 1985 au titre des séquelles : prurit (80 %), sensibilité au froid et au chaud (70 %), troubles du sommeil (58 %), état dépressif (56 %), douleurs (55 %). La réinsertion sociale n’est obtenue que dans 40 % des cas, la moitié ne peut pas retrouver d’activité professionnelle.
La prise en charge des brûlés graves fait l’objet en France d’un consensus scientifique [1, 2]. Le brûlé suit une filière de soins [5] très spécifique : premiers soins d’urgence en unité de réanimation puis prise en charge précoce (dès la mise en condition de transport) en centre de brûlés. Les premières semaines sont consacrées à la réanimation, au recouvrement des pertes de substance, au contrôle des surinfections et à la prise en charge précoce des problèmes fonctionnels par une rééducation hautement spécialisée. Cette phase dure en moyenne de 2 à 4 mois.
Dès que son état clinique le permet, le patient est transféré en centre de rééducation fonctionnelle spécialisé. Les cicatrices, à ce stade, sont inflammatoires, prurigineuses et commencent leur phase hypertrophique. La crénothérapie intervient dès ce stade précoce pour calmer l’inflammation et le prurit. Le patient brûlé effectue des séjours en alternance entre les centres thermaux et les centres de rééducation.
Il entre alors dans une longue phase de réadaptation comprenant le traitement chirurgical des séquelles cicatricielles et l’aide à la réinsertion sociale.Cette phase peut durer plusieurs années.
Faits et niveaux de preuves
En 1959 [3], E. Lepinay, dermatologue et médecin thermaliste à Sainl- Gervais, eut l’idée d’appliquer aux brûlés les techniques thermales. Avec l’accord des directions régionales et départementales de l’action sanitaire et sociale (DRASS et DDASS) des caisses de Sécurité sociale, les cinq premiers brûlés, choisis parmi les plus grands mutilés de la peau, ont été traités dans cette station. En Un d’année, la Commission de contrôle de la santé publique et de la Sécurité sociale constatait officiellement les premiers résultats. Chacun des membres fut surpris des changements observés. L intérêt thérapeutique de la crénothérapie s’impose rapidement aux centres de traitement des brûlés. Ainsi, en 1998, près de 3 000 brûlés ont suivi une ou deux cures thermales durant l’année.
L’utilité de la crénothérapie dans cette indication fait l’objet d’un consensus national de la part des professionnels du traitement des brûlés. La Caisse nationale d’assurance maladie y adhère puisqu’il s’agit de la seule indication pour laquelle elle assure la prise en charge de deux cures annuelles.
Les effets cliniques favorables se manifestent très rapidement après 10 à 15 jours de cure :
-sur le prurit et les dysesthésies: la plupart des cicatrices s’accompagnent d’un prurit intense et précoce, ainsi que de dysesthésies qui persistent bien au-delà du délai de réparation épidermique. Ces symptômes peuvent rendre la vie insupportable. Ils sont exacerbés par le contact ou l’effleurement, l’exposition à la chaleur et, au niveau des membres, par 1 orthostatisme. L’amélioration ressentie par le patient peut être précoce, dès les premiers jours de cure, et se poursuit généralement pendant plusieurs mois ;
-sut les signes inflammatoires locaux : les cicatrices récentes sont douloureuses, érythémateuses à violacées et parfois squameuses. L’amélioration constatée pendant la cure se confirme les mois suivants. L’érythème s’atténue et fait place à une pigmentation hémosidérinique. Ces effets justifient l’intervention de la crénothérapie à un stade précoce, les premiers mois suivant la brûlure;
– sut I hypertrophie et la sclérose : l’affaissement et l’assouplissement de la peau sont d’apparition plus tardive et se prolongent également pendant plusieurs mois. Ils sont particulièrement appréciés des malades qui voient s’atténuer le relief cicatriciel, récupèrent une souplesse cutanée et une meilleure amplitude articulaire. Ces effets justifient l’intervention de la crénothérapie à un stade plus lointain et parfois tardif, plusieurs mois ou années après la brûlure;
– sur les troubles psychologiques : ces progrès, ainsi que le réconfort quotidien au contact d’autres patients plus atteints, le séjour dans une
Indications
Elles sont représentées par les cicatrices de brûlures et les cicatrices de prises de greffes, lorsqu’elles sont inflammatoires, prurigineuses, sclé- reuses ou hypertrophiques.
La cure peut être effectuée à tout âge. Pour les très jeunes enfants, la présence d’une tierce personne s’avère nécessaire afin d’assurer le soutien.
Quand faire la cure ?
Le plus rapidement possible. La crénothérapie s’intégre dans la prise en charge thérapeutique en phase évolutive précoce. Elle concourt à aider la cicatrisation et à prévenir l’évolution cicatricielle péjorative.
Quelques plaies résiduelles ne sont pas une contre-indication à entreprendre la cure. Au contraire, les soins thermaux permettent une cicatrisation rapide de plaies érosives d’évolution désespérante.
Combien de cures effectuer?
Deux cures par an pour les brûlures récentes, avec retentissement fonctionnel ou esthétique important. Après 3 à 5 cures, le maximum du bénéfice thermal est obtenu. Les cicatrices n’ont plus habituellement qu’une composante fibro-scléreuse ; le médecin et le patient peuvent alors apprécier l’opportunité de renouveler les cures en observant le bénéfice obtenu sur l’élément scléreux et les signes fonctionnels.
Contre-indications
Les contre-indications sont rarement absolues et ne sont pas spécifiques aux brûlés. Il est nécessaire de prévenir le médecin thermaliste en cas de patient séropositif au VIH afin que des précautions soient prises car les douches filiformes pourraient entraîner quelques suffusions sanguines en cas de plaies résiduelles.
Principales stations thermales et techniques spécifiques
La plupart des stations thermales à orientation dermatologique signalent dans leurs indications les cicatrices de brûlures. Elles font intervenir une technique particulière, la douche filiforme, pratiquée quotidiennement par un médecin. Actuellement deux stations (Saint-Gervais et La Roche-Posay), ouvertes toute l’année, en font une véritable spécialité avec intégration défait à des filières de soins. Lorsque l’état clinique le justifie, la cure se déroule en hospitalisation. Les curistes, après accord de la Sécurité sociale, sont accueillis en maison médicale ou en centre de rééducation fonctionnelle. Ils sont conduits chaque jour aux établissements thermaux pour y suivre les soins de crénothérapie et poursuivent durant tout le séjour les soins de Kinésithérapie et d’ergothérapie.