Traitement du diabète de type 1
Le traitement du diabète insulinodépendant repose sur l’insulinothérapie
L’objectif de l’insulinothérapie du diabète de type 1 a évolué historiquement avec les progrès de connaissances sur l’histoire natureüe du diabète et de ses complications. La découverte de l’HbAl comme marqueur de la glycémie moyenne des deux à trois mois précédant le prélèvement et démonstration d’une corrélation étroite entre le taux d’HbAlc et le risque des complications micro-angiopathie permettent aujourd’hui de distinguer les objectifs du traitement.
• Le premier objectif historique fut d’abord d’assurer la survie en prévenant l’acidocétose du à la carence insulinique.
• Le deuxième objectif doit être d’éviter les infections favorisées par l’altération des fonctior leucocytaires provoquée par l’hyperglycémie chronique. Rappelons que la tuberculose, If infections urinaires sévères, les staphylococcies cutanées, les mycoses génitales récidivant« furent pendant longtemps les premières complications du diabète.
Le principal objectif est bien sûr la prévention des complications de micro-angiopath Les études de Stockholm et du DCCT, en montrant une corrélation étroite entre l’HbAlc et survenu ou l’aggravation des complications de micro-angiopathie (rétinopathie, néphropatip neuropathie) ont définitivement dos le débat historique de près de 30 ans sur la responsafr de l’hyperglycémie dans la survenue des complications du diabète.
• L’étude du DCCT n’a pas montré d’effet seuil, si bien que l’objectif idéal théorique & d’obtenir une HbAlc normale. C’est-à-dire inférieure à 6 p. 100.
Quoi qu’il en soit, un consensus international s’est fait pour estimer qu’un diab insulinodépendant doit être considéré comme très bien équilibré lorsque l’Hbalc est inférie à 7P. 100 et bien équilibré lorsque l’HbAlc est inférieure à 7,5 p. 100.
• Un objectif plus strict est nécessaire dans les situations particulières telles que la grosse ou lors de l’apparition de complications de micro-angiopathie (micro-angiopathie incipie telles qu’une neuropathie hyperalgique ou amyotrophiante ou une micro-albumin confirmée. Il faut alors essayer d’obtenir une HbAlc aussi proche que possible de la norm Ce résultat ne peut être obtenu sans augmenter de façon importante le ris hypoglycémique. Il suppose donc une auto-surveillance pluriquotidienne et une éduca particulière du patient et de son entourage, pour éviter les hypoglycémies.
Les outils classiques de l’nsuline
• Insuline rapide (Actrapid®, Umuline®) : délai d’action = 30 minutes ; pic d’action = heures ; durée d’action = 6 heures.
• Insuline NPH (Insulatard®, Umuline®) et insuline Monotard® : délai d’action = 1 heure d’action = 4 à 6 heures ; durée d’action : 8 à 16 heures.
• Insuline Zinc (Uitratard®) : délai d’action = 2 heures ; pic d’action = 6 à 8 heures : c d’action = 12 à 18 heures
• Les insulines biphasiques (Mixtard®, Umuline profil®) mêlent les caractéristiques cinétique insulines rapides et de IInsuline NPH : délai d’action = 30 minutes ; pic d’action = : heures ; durée d’action = 8 à 16 heures.
Les analogues de l’insuline
Dans la dernière décennie, sont apparus les analogues de l’insuline.
Analogues d’action rapide
Il s’agit de ¡Insuline Üspro (Humalog® : Laboratoire Eli-Liily) et de ¡Insuline aspart (Novo-Rapid® ; Laboratoire Novo-Nordisk), de résorption plus rapide que l’insuline ordjjiatper^ant un délai d’action de 15 minutes, un pic d’action de 60 minutes et une durée d’action cfe 3 à 4 ..heures.
Analogues d’action prolongée
Le premier analogue d’insuline lente commercsaiisé-gajMes Laboratoires Aventis est l’insuline glargine (Lantus®), remarquable par son absence d^fíc^artion. Son début d’action est de 2 à 4 heures, sa durée d’action de 22 à 24 heures. En raison-dg-sa solubilité en pH acide, et de SE ^précipitation à pH neutre, il n’est pas possible de mélanger l’insuline glargine avec les autres insulines, en particulier íes insulines rapides.
Remarquons que la durée d’action de l’ensemble des insulines retard (insuline NPH, insuline Zinc et glargine) augmente avec la dose d’insuline Injectée et qu’il faut environ 3 jours pour atteindre un état d’équilibre entre le dépôt d’insuline sous-cutané et l’espace circulant. L’effet d’une augmentation de dose doit donc être évalué après le troisième jour et non dès le jour même ou ie lendemain
Le deuxième analogue d’insuline lente est l’insuline (detemir®) (Laboratoires Novo-Nordisk) en cours de développement.
_Le calcul des doses d’insuline rapide repose sur une estimation prévisionnelle. Le malade calcule sa dose d’insuline prandiale en fonction de la réponse aux questions suivantes :
– quels ont été les résultats de mes glycémies postprandiales dans les circonstances antérieures comparables ?
– que vais-je manger ?
– quelle va être mon activité physique dans la période qui suit le repas ?
– quelle a été mon activité physique dans la période qui a précédé le repas ?
L’activité physique
– patient diabétique doit apprendre à adapter ses doses d’insuline et son alimentation en fonction 3e ¡’activité physique.
• Une activité physique importante prolongée plusieurs heures a un effet hypoglycémiant prolongé sur 24 à 48 heures. Si cette activité est inhabituelle, elle doit entraîner :
– une diminution des doses d’insuline rapide et lente, avant et après l’effort. Cette diminution peut atteindre 50 p. 1QQ ;
– une prise de boisson_suçrée et/ou de collation toutes les 30 minutes pendant l’effort.
Une activité physique intense mais brève Otpoins de 2 heures) doit entraîner une adaptation variable selon son horaire dans la journée :
en cas d’effort physique, réalisé immédiatement après le repas, il convient de diminuer la dose d’analogue rapide de 30 à 50 p. 100 ;