Prescriptions diététiques et médicamenteuses: Approche diététique
Les différents régimes diététiques ont été amplement étudiés dans le traitement de l’anorexie. Leur utilisation est en fait très dépendante de l’approche thérapeutique utilisée et peut- être surtout des habitudes de chaque équipe. Il n’existe aucun consensus sur ce que serait la meilleure approche nutritionnelle dans le cadre des anorexies mentales.
Les repas :
En situation ordinaire :
Pour ce qui est des repas proprement dits, la règle habituelle est précisément de n’en rien modifier. A l’hôpital, la plupart des services proposent d’ailleurs aux anorexiques les mêmes repas qu’aux autres patients. Il n’est pas nécessaire, pour permettre une reprise de poids, d’en enrichir la teneur au-delà de ce qu’apporte une alimentation normale. Il faut savoir que les besoins normaux en calories sont de 50-60 kcal/kg par jour pour les 12-15 ans et de 40 kcal/kg pour les plus âgés. Mais même en début de séjour, il est rare qu’il faille limiter la quantité des repas sous prétexte de prévenir le risque d’inconfort gastrique.
Cas particuliers :
– Certains programmes peuvent néanmoins comporter une approche plus comportementale. Ils prévoient alors un apport alimentaire très contrôlé, les patients ayant parfois pour tâche de travailler sur le choix de certains des aliments.
– Les suppléments nutritifs hypercaloriques, s’ils sont acceptés, peuvent parfois aider une anorexique dont la reprise de poids resterait difficile. Ces suppléments hypercaloriques existent sur le marché sous des formes et goûts très variés (boissons, frappés, crèmes, etc.) : Fibrosal, Tonexis, Emelis. Il semble utile que ces suppléments soient prescrits et présentés comme de véritables « médicaments » d’appoint nutritif temporaire.
– Lors de la phase initiale, si l’hyperactivité spontanée est vraiment trop importante, un repos à la chambre, voire au lit, peut être prescrit durant les périodes entourant et surtout sui¬vant les repas.
La nutrition assistée à l’hôpital :
Lorsque l’état physique est trop inquiétant, du fait en particulier d’une déshydratation ou d’une cachexie avancée, une réanimation métabolique et nutritionnelle peut rapidement s’imposer.
Une réhydratation intraveineuse est rarement nécessaire :
C’est le cas lorsque la déshydratation est importante et s’accompagne de troubles électrolytiques. Il s’agit presque toujours d’une déshydratation chronique, et la perfusion doit être a priori de brève durée et surtout progressive, afin d’éviter toute surcharge volémique et tout risque d’insuffisance cardiaque. Cette complication doit être suspectée en cas d’apparition d’une tachycardie ou d’une augmentation de la silhouette cardiaque sur les clichés thoraciques.
La réanimation nutritionnelle repose sur la nutrition entérale :
Lorsqu’une assistance nutritionnelle s’impose, il faut si possible éviter le recours à la réalimentation parentérale, qui comporte son lot de difficultés et de risques propres. En pratique, la renutrition tout comme la rééquilibration hydroélectrolytique initiale se gèrent beaucoup plus facilement par simple nutrition entérale, que celle-ci soit continue, de préférence (NEC), ou discontinue nocturne.
L’objectif est une reprise de poids régulière, qui ne devrait jamais excéder 500 g/jour si l’on veut écarter tout risque de surcharge volémique. En pratique, une prise de poids de 1 à 2kg/semaine peut être jugée comme satisfaisante, menant en 3 ou 4 semaines à l’obtention d’un poids cible « de sécurité » préalablement annoncé. La gamme des solutions nutritives utilisables (1 ml = 1 Kcal) est variée (Sondalis). Les quantités habituellement prescrites sont de 500 ml le premier jour, suivis d’une augmentation de 500 ml tous les deux jours jusqu’à un apport maximal de 2500 ml/j si nécessaire. La poursuite parallèle d’une alimentation orale, fonction des capacités de l’anorexique, est bien sûr vivement conseillée. La quantité d’apport par NEC peut être ensuite diminuée dans les cas où l’adolescente parvient progressivement à se réalimenter lors des repas.