Pathologie du côlon

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Parmi les affections du côlon, certaines peuvent bénéficier d’un traitement diététique, en particulier :
— les colopathies spasmodiques ;
— les recto-colites hémorragiques ;
— les maladies de Crohn coliques ;
— les cancers coliques.
La diétothérapie permettra : d’abord d’améliorer l’état nutritionnel du patient et d’assurer son confort ; puis elle amènera le patient à se prendre en charge lui-même, car, d’une part, il s’agit d’affections chroniques, et, d’autre part, il est classique de considérer que les « colopathes » ont fréquemment une structure psychologique particulière.

Principe du pathologie du côlon

Quelles que soient la nature et l’intensité de l’atteinte colique, la diétothérapie repose sur le principe suivant :

La mise en ropos du côlon

Pour cela il faudra :
— éviter l’accélération du transit : en assurant la parfaite absorption par le grêle de tout ce qui peut ctre absorbé (en suppléant, si besoin est, à l’insuffisance pancréatique) afin d’amener à la valvule ileo-cœcale un bol fécal réduit ; en supprimant ou en limitant les aliments contenant des éléments non digérés par le grêle, c’est-à-dire des fibres végétales et animales.
— limiter la formation de gaz, en supprimant les aliments qui fermentent ;
— couvrir les besoins calorico-azotés et compenser les pertes hydroélec- trolytiques en période de diarrhée.
u Réalisation pratique
S’il s’agit d’un épisode aigu, suivant l’importance de la diarrhée et l’intensité de la dénutrition, deux types de comportements peuvent être
envisagés :
En période de poussée aigue
Suivant l’importante de la diarrhée et l’intensité de la dénutrition, deux types de comportements peuvent être envisagés :
S’il s’agit d’une poussée très grave :
* parfois seule Valimentation parentérale est possible ;
* sinon on choisira Valimentation entérale continue hyperprotéique et hypercalorique administrée suivant les mêmes modalités qu’en cas de dénutrition protéique.
Ces solutions sont habituellement choisies dans l’attente d’une décision chirurgicale ou pour passer un cap évolutif.
En période moins aigue
* On choisira l’alimentation orale fractionnée hypercalorique et hyperprotéique sans résidu. Suivant l’asthénie et la dénutrition du patient, le régime sera liquide, puis pâteux, puis solide.
Les prises seront fractionnées en 5 petits repas. L’apport calorique devra atteindre le plus rapidement au moins 2 500 calories par 24 h, l’apport protéique sera au moins égal à 100 g de protéines par 24 h.
Ce régime étant monotone et stimulant peu l’appétit, il est difficile de le rendre hypercalorique et hyperprotidique, aussi entre les repas pourra-t- on donner au patient des mélanges liquides nutritifs.
* En fonction de l’amélioration clinique, ce régime sera élargi progressivement vers un régime sans résidus large, en introduisant biscuit sec, yaourt, jambon blanc maigre, pain blanc rassis, biscotte, jus de fruits sans pulpe, fromage cuit, petit-suisse.
Si la texture du régime est liquide, en même temps qu’on élargit le régime, on épaissit la texture des mélanges pour arriver à une alimentation molle, puis solide.
L’apport calorico-azoté sera maintenu aux mêmes taux.
A la fin de l’épisode aigue
* L’élargissement du régime se poursuit ; tous les 2 jours, on introduit un nouvel aliment :
– D’abord :
– des légumes tendres pauvres en cellulose (carotte, betterave rouge, pointe d’asperge, fond d’artichaut, courgette épépinée), servis en purée, puis écrasés à la fourchette ;
– des fruits non acides très mûrs cuits en compotes, puis en morceaux.
– Puis :
– des légumes cuits plus riches en cellulose (endive, salade, aubergine, ultérieurement haricot vert tendre) ;
– des fruits crus très mûrs doux.
* Finalement on arrive à un régime de type sans fibres large.
En période de remission
* Le patient pourra réintroduire progressivement les aliments exclus (1 aliment nouveau tous les 2 jours), puis tendre le plus possible vers un régime normal.
Cependant, on maintiendra l’exclusion :
— des légumes secs et des crudités ;
— des légumes durs à goût fort : chou, chou-fleur, navet, bette, salsifis, poireau (sauf le blanc), oignon, céleri, oseille ;
— de fritures et sauces grasses, de la charcuterie ;
— de viandes faisandées, de condiments irritants ;
— des aliments mal tolérés par le sujet avant sa maladie ;
— suivant les tolérances personnelles, pain, pomme de terre, lait seront ou non exclus du régime.
En fait, aucune règle diététique formelle ne peut être établie d’avance car la tolérance individuelle est très variable d’un sujet à l’autre.

Surveillance

Le patient sera revu régulièrement. On appréciera son état clinique, son poids, la manière dont il établit son régime alimentaire. En effet fréquemment le patient s’impose un régime trop restrictif. Il faut assurer le maintien d’un bon état nutritionnel en interdisant les aliments susceptibles de déclencher une poussée. On insistera aussi pour que le patient prenne ses repas à heures régulières, au calme, en masticant bien.

Cas particuliér

Malades traités par les corticoïdes
Les corticoïdes peuvent être prescrits aux sujets atteints de recto-colite hémorragique ou de maladie de Crohn colique. Dans ce cas, le contrôle des apports sodés ne se justifie que si la dose prescrite est égale ou supérieure à 30 mg/jour de prednisone. Le plus souvent une posologie moins élevée permet au patient de suivre un régime normalement salé, ce qui est souhaitable chez ces sujets déjà anorexiques.
Les lavements répétés de corticoïdes peuvent aboutir à un hypercorticisme, il faudra donc suivre les mêmes règles qu’en cas d’administration orale importante.

Certaines maladies de Crohn coliques

sont associées à un Crohn du grcle. Dans ce cas, l’attitude diététique sera surtout fonction de l’atteinte du grêle.

Cancers coliques

Suivant la localisation et la longueur du segment atteint, deux cas peuvent se rencontrer.

La continuité est rétablie

Il peut s’agir :
De colectomies segmentaires gauches qui sont en général très bien tolérées. Les opérés seront mis au régime sans résidus après l’intervention, puis ce régime sera élargi pour parvenir assez rapidement à une alimentation quasi normale en tenant compte uniquement d’éventuelles intolérances individuelles (certaines celluloses dures).
D’hémicolectomies droites qui entraînent :
— une diminution de tolérance aux résidus cellulosiques et aux amidons ;
— une diminution de la réabsorption hydrosodée et par conséquent une diarrhée.
On prescrira un régime sans résidu, en phase postopératoire, puis on tentera d’élargir ce régime.
Mais il persiste souvent une diarrhée qui ne cède pas aux mesures diététiques. 11 faut alors tenir compte du rôle de la résection iléale souvent associée avec suppression de la valvule de Bauhin ; il existe, de ce fait, une irritation du côlon restant par les sels biliaires non résorbés avec augmentation des pertes hydrosodées ; deux traitements adjuvants permettent souvent d’améliorer diarrhée et stéatorrhée : la cholestyramine, chélateur des sels biliaires, et la prescription de triglycérides à chaîne moyenne (TCM) dont l’absorption est possible malgré la diminution du pool des sels biliaires.
De colectomies totales :
Elles sont en général bien tolérées au point de vue nutritionnel. La période d’adaptation est facilitée et abrégée par la prescription d’un régime sans résidu en phase postopératoire.
L’élargissement progressif est en général assez facile et mène à une alimentation définitive quasi normale.

La continuité n’a pu étre rétablie

Le malade est porteur d’une colostomie ou d’une iléostomie.
La diététique conseillée est tout à fait différente suivant la méthode employée pour assurer l’évacuation intestinale.
Colostomies avec irrigations
— L’évacuation se fait artificiellement par irrigations pratiquées tous les 2 jours.
Il est indispensable d’entretenir une constipation chez ces patients qui seront dès lors astreints à une discipline alimentaire stricte.
— Le régime pauvre en fibres est indiqué. Ce régime sera sans lait si le sujet n’a pas l’habitude d’en consommer ou bien on prescrira du lait sans lactose : d’abord strict, on tentera ensuite de l’élargir avec prudence en revenant en arrière si nécessaire.
— Malgré le côté contraignant de ce type d’alimentation, qui interdit pratiquement la restauration collective (cantine, restaurants), beaucoup de patients l’acceptent bien car ils sont délivrés de tout appareillage et de toute gêne liés à l’évacuation des matières et des gaz.
— Si le sujet supporte mal les laitages, on veillera à assurer sous forme médicamenteuse une supplémentation en calcium.
Colostomies avec poches
— Ces patients doivent au contraire des précédents éviter la constipation qui s’opposerait à l’évacuation correcte spontanée du côlon : ils supportent donc mieux un régime avec résidus.
— On leur prescrira une alimentation variée, équilibrée, d’autant plus normale que la colostomie est distale.
— Seuls seront à éviter les aliments donnant des selles trop abondantes, des gaz en quantité anormale, des mauvaises odeurs : légumes secs, chou, oignon, ail, oseille, rhubarbe, melon, pruneau, fruits secs, bière et boissons gazeuses, certains condiments.
— Parfois l’ingestion de boissons entre les repas doit être déconseillée.
— Il faut de toute façon tenir compte des tolérances individuelles très variables d’un malade à l’autre (par exemple, on peut avoir des débâcles liquidiennes après un petit déjeuner lacté. On prescrira alors une alimentation solide avec fromage).
Certains colostomisés utilisent pour régulariser leur évacuation intestinale des procédés variés : absorption d’un repas abondant ou riche en liquide, de thé ou de café forts, voire d’un aliment particulier qui déclenche la selle au moment choisi.
Iléostomie
L’attitude diététique sera la même que dans la colectomie totale avec anastomose iléo-rectale, c’est-à-dire que le régime sera pratiquemment normal.