L'ostéoporose : Quelle pathogénie pour Tostéoporose masculine ?
Le problème de la densité minérale osseuse chez l’homme
La densité osseuse donnée par l’ostéodensitométrie est une densité surfacique, exprimée en g/cm2, et non pas une véritable densité qui serait exprimée en g/ cm 3 La densité surfacique est donc influencée par la taille de l’os mesuré et plus un os est grand, plus sa densité sera élevée. La densité osseuse surfacique des hommes est supérieure à celle des femmes, puisque les hommes sont en moyenne plus grands que les femmes, et possèdent donc un squelette plus grand. Mais si l’on prend en compte la taille de l’os, en général supérieure, et que l’on utilise une densité osseuse volumique, la densité de l’homme et celle de la femme sont égales, en moyenne.
Les hommes font moins de fractures que les femmes (après 40 ans) pour deux raisons principales :
- les os de plus grande taille sont plus résistants sur le plan mécanique ;
- il n’y a pas de perte osseuse accélérée à la cinquantaine chez l’homme.
Il existe toutefois une perte osseuse chez l’homme, plus lente que chez la femme, davantage liée à un ralentissement de la formation osseuse qu’à une accélération de la perte osseuse, alors que chez la femme, la résorption osseuse est augmentée.
La densité minérale osseuse évaluée par ostéodensitométrie a une bonne valeur prédictive des fractures chez l’homme, si l’on utilise des seuils décisionnels comparables à ceux proposés par l’OMS pour la femme, mais où les T-scores sont calculés à partir de normes masculines de l’adulte jeune.
À quoi est due la perte osseuse chez l’homme ?
La perte osseuse existe aussi chez l’homme môme si elle est inférieure à celle de la femme après la ménopause. Il existe une diminution progressive de la testostéronémie avec l’âge, sans que l’on puisse à proprement parler d’andropause. Le niveau de testostérone est corrélé à la masse osseuse, sans que l’on sache à l’heure actuelle fixer un seuil de testostérone en dessous duquel des hommes âgés seraient plus à risque d’ostéoporose. En fait, c’est avec l’œstradiolémie que la densité minérale osseuse corrèle le mieux, l’œstrogène provenant de l’aromatisation de la testostérone.
La majorité des ostéoporoses masculines sont dues à des facteurs multiples souvent intriqués, et la part des ostéoporoses secondaires est plus élevée que chez la femme.
Les ostéoporoses secondaires
Les ostéoporoses secondaires représentent selon les auteurs 40 à 60 % des ostéoporoses masculines.
L’hypercorticisme, en général iatrogène, est la première cause d’ostéoporose secondaire masculine. Bien entendu, l’intrication des facteurs est fréquente : chez un homme éthylo-tabagique, âgé de plus de 70 ans, souffrant d’une bronchopneumopathie obstructive, traitée par corticoïdes, les facteurs de risque sont l’âge, le tabagisme, l’éthylisme, l’hypogonadisme, l’immobilisation et la corticothérapie.
L’hypogonadisme est rarement d’origine prépubertaire, comme par exemple dans le syndrome de Klinefelter (génotype XXY). Le plus souvent l’hypogonadisme est apparu après la puberté. Il est responsable d’environ 10 % des ostéoporoses masculines fracturaires.
Sa recherche doit donc être systématique, avec le dosage de la testostérone libre et de la LH. Les causes les plus fréquentes d’hypogonadisme (à rechercher systématiquement) sont : l’alcoolisme, l’hyperprolactinémie, l’hypercorticisme, et l’hémochromatose.
L’alcoolisme agit par une dépression ostéoblastique directe, qui s’ajoute à l’insuffisance hépatique, aux carences alimentaires, à l’insuffisance d’exercice physique et à l’hygonadisme.
Le tabagisme est associé à un risque fracturaire doublé chez les fumeurs de plus de 60 ans, dont la durée moyenne de consommation est de 36 ans. L’association avec l’alcoolisme est cumulative.
Les maladies digestives en cause dans l’ostéoporose sont : la gastrectomie, responsable d’une malabsorption vitaminocalcique, ainsi que toutes les maladies intestinales responsables de malabsorption, les hépatopathies chroniques, et les entéro-colopathies inflammatoires qui sont fréquemment traitées par corticoïdes.
L’hypercalciurie rénale est de physiopathologie encore discutée. Il ne faut pas hésiter à chercher d’autres causes associées.
Les autres causes sont : l’immobilisation prolongée, l’hyper-thyroïdie, la mastocytose systémique, l’insuffisance rénale chronique, les hémopathies, l’hyperparathyroïdie primitive ou l’homo- cystinurie.
L’ostéoporose chez l’homme âgé
La perte osseuse qui survient avec le vieillissement peut suffire à déterminer une ostéoporose chez certains hommes dont la masse osseuse atteinte après le pic de masse osseuse n’était pas très élevée. Il s’y ajoute, après 70 ans, une insuffisance calcique et vitaminique D, inductrice d’un hyperparathyroïdisme secondaire qui accélère le remodelage osseux et par là la perte osseuse.
Les ostéoporoses idiopathiques
Elles correspondent à des ostéoporoses pour lesquelles aucune cause n’a pu être prouvée. La distinction entre ostéoporose sénile et idiopathique est parfois arbitraire. Quoi qu’il en soit la formation osseuse semble réduite chez ces patients.