l'ostéoporose : Objectifs et traitements
Des objectifs thérapeutiques précis
L’incidence de l’ostéoporose est élevée et, de ce fait, celle des fractures augmente parallèlement avec le vieillissement de la population. Les fractures ostéoporotiques sont à l’origine d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité en particulier en ce qui concerne les fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Elles sont pourvoyeuses de douleurs, de déformations et de handicap à long terme. A ce handicap physique s’associe un retentissement psychique et social majeur perturbant les activités et la qualité de la vie quotidienne. Des projections démographiques permettent d’estimer l’augmentation progressive du taux des fractures ostéoporotiques ainsi que leur coût annuel. Les dépenses de santé liées au traitement des conséquences fracturaires sont très élevées et ne pourront être réduites que par la mise en application de mesures préventives diagnostiques et thérapeutiques.
La prévention de l’ostéoporose et son traitement visent trois objectifs :
- optimiser le pic de masse osseuse, obtenu à la fin de la croissance des individus ;
- réduire la perte osseuse liée à la ménopause et à l’âge : il s’agit là de prévenir la première fracture (prévention primaire) ;
- prévenir la survenue d’autres fractures, après un premier épisode fracturaire : on parle alors de traitement curatif de l’ostéoporose sévère (c’est-à-dire associée à la présence d’au moins une fracture).
Trois catégories pharmacologiques de traitement
L’approche thérapeutique de l’ostéoporose s’est considérablement modifiée depuis une quinzaine d’années. L’épidémiologie et la physiopathologie se sont précisées, et surtout le diagnostic précoce de l’affection avant la première fracture a permis d’optimiser la prise en charge thérapeutique des patientes atteintes d’ostéoporose : en effet, la diminution de la densité minérale osseuse est directement corrélée au risque de fracture et sa mesure par ostéo- densitométrie est un élément prédictif précis.
Les principaux facteurs de risque d’une ostéoporose sont liés à la masse osseuse maximale atteinte (pic de masse osseuse) à la fin de la croissance, à la vitesse et à la durée de la perte osseuse. L’ostéoporose apparaît comme l’accentuation de la perte osseuse liée à l’âge qui est elle-même la conséquence d’une diminution de la formation osseuse, d’une augmentation de la résorption ou d’une accélération du remodelage osseux.
Les thérapeutiques actuellement disponibles pour le traitement et la prévention de la perte osseuse post-ménopausique se sont diversifiées au fil des années, permettant ainsi d’adapter le traitement à chaque femme.
Il existe schématiquement trois catégories pharmacologiques de traitement de l’ostéoporose, qui constituent les réponses médicamenteuses aux objectifs cités :
- les agents anti-ostéoclastiques, inhibant la résorption osseuse et, par là, freinant l’ensemble du remodelage osseux. Ce sont : les œstrogènes, les bisphosphonates, les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (SERM ou Selective Estrogen Receptor Modulator) auxquels on peut ajouter le calcium ou la vitamine D ;
- les agents stimulant directement la formation osseuse (effet anabolisant). Ce sont : les sels de fluor qui ont été retirés du fait de l’absence d’effet antifracturaire (1), et plus récemment l’hormone parathyroïdienne, administrée sous forme d’injections sous-cutanées quotidiennes, qui a démontré sa capacité à réduire le risque fracturaire vertébral et extravertébral ;
- un agent découplant. Il s’agit d’un sel de strontium, le ranelate de strontium qui a un profil mixte d’agent à la fois stimulateur de la formation osseuse et inhibiteur de la résorption et qui a démontré récemment ses effets antifracturaires.
En théorie, ces mêmes agents médicamenteux peuvent être utilisés en prévention ou en traitement de l’ostéoporose post-ménopausique mais en pratique, les AMM (autorisations de mise sur le marché) diffèrent d’un pays à l’autre.