L'ostéoporose : L'hyperparathyroidie primitive
Le diagnostic
L’hyperparathyroïdie primitive, en relation le plus souvent avec tin adénome parathyroïdien, constitue un diagnostic différentiel, mais aussi étiologique de l’ostéoporose.
Le diagnostic est fréquemment le fait d’un dosage systématique de la calcémie dans un bilan d’ostéoporose : hypercalcémie modérée que l’on rattache à une hyperparathyroïdie primitive après dosage de la parathormone (PTH intacte) élevée et de la phosphorémie (normale ou basse). L’affection est asymptomatique dans 50 à 70 % des cas.
La fréquence des deux maladies augmente avec l’âge, et prédomine dans le sexe féminin (1/1 000). La carence œstrogénique post-ménopausique et l’hyperparathyroïdie accélèrent le remodelage osseux. Cependant la perte osseuse dans l’hyperparathyroïdie prédomine au niveau de l’os cortical, et la question posée est celle du retentissement à long terme d’une hyperparathyroïdie sur l’état osseux post-ménopausique. Concernant le retentissement sur la perte osseuse d’une hypercalcémie modérée et longtemps stable, les résultats des études sont contradictoires. Plusieurs études ont montré qu’il n’y avait pas de variation significative des constantes biologiques et densitométriques sur un suivi de un à dix ans.
Opérer ou non ?
Faut-il opérer une hyperparathyroïdie primitive découverte dans le cadre d’un bilan d’ostéoporose ?
La Conférence de consensus de 1991 sur la stratégie thérapeutique des hyperparathyroïdies asymptomatiques recommande l’intervention en théorie chez tous les patients, en l’absence de traitement médical et bien que l’évolution spontanée soit habituellement bénigne. La chirurgie de l’adénome parathyroïdien est en effet peu risquée et efficace.
Le choix de l’abstention oblige à une surveillance régulière : calcémie biannuelle, ostéodensitométrie annuelle, avec radiographie ou échographie cle l’abdomen à la recherche de lithiases calciques. L’abstention est logique si l’âge du patient est supérieur à 50 ans, la calcémie inférieure à 110 mg/1, la calciurie inférieure à 400 mg/24 h, avec une créatininémie normale. La densité minérale osseuse doit rester au-dessus de – 2 DS par rapport aux sujets de même âge (Z-score). Il ne doit pas y avoir d’autre argument clinique dont on puisse discuter l’imputabilité (HTA, fatigue, syndrome dépressif, coliques néphrétiques (qui sont un mode de révélation plus fréquent chez les jeunes, hommes ou femmes)).
En conclusion, l’attitude logique devant une ostéoporose associée a une hyperparathyroïdie primitive est l’intervention. Elle doit être recommandée au-delà des critères suscités, si l’espérance de vie est supérieure à 10 ans, d’autant que le suivi postopératoire montre un regain osseux dans la première année après l’intervention. L’attitude absentionniste est logique chez les personnes âgées et si l’hypercalcémie est modérée. Certains événements au cours du suivi doivent faire réviser l’attitude abstentionniste : hypercalcémie supérieure à 120 mg/1, aggravation de Phypercalciurie, diminution de la densité osseuse…