L'ostéoporose : Les circonstances du diagnostic
Le diagnostic de l’ostéopathie peut se faire dans diverses circonstances :
- devant un événement aigu récent : fracture vertébrale symptomatique, autre fracture (poignet, humérus, fémur…), ou devant un antécédent plus ancien de fracture, connue ou découverte à l’occasion de rachialgies liées aux conséquences mécaniques de tassements passés jusqu’ici inaperçus, et amenant à leur découverte radiologique. Le problème est alors de rattacher cette fracture à une ostéoporose, par l’étude des circonstances de survenue et celle des facteurs de risque ;
- par un dépistage systématique de l’ostéoporose à l’occasion d’une consultation pour une autre raison, devant l’existence de facteurs de risque. Le médecin peut aussi se trouver devant une densité minérale osseuse basse établie par une ostéodensitométrie prescrite à une femme ménopausée, à une personne à risque ou à la demande d’une femme sensibilisée au risque d’ostéoporose.
Le diagnostic d’une fracture d’origine ostéoporotique
Les fractures d’origine ostéoporotiques
Les fractures d’origine ostéoporotique les plus fréquentes sont les fractures du poignet, les fractures vertébrales et la fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Plus rarement il s’agit de l’humérus, du bassin ou des côtes.
Une fracture par fragilité osseuse (ou ostéoporotique) est ainsi définie, de façon arbitraire :
- elle est secondaire à un traumatisme modéré inférieur ou égal à une chute de la hauteur du patient ;
- parfois, il s’agit d’une fracture spontanée sans aucun traumatisme déclenchant.
La fracture du poignel est en particulier un événementfréquemment révélateur cl’ostéoporose : elle est la plus fréquente et la plus précoce des fractures ostéoporotiques chez la femme autour de la cinquantaine, et justifie la réalisation d’explorations appropriées (en particulier une ostéodensitométrie lombaire et fémorale).
Le diagnostic de la fracture
Le diagnostic et les circonstances d’une fracture ne sont pas toujours évidents. Il est impératif de documenter l’existence d’une fracture, que le médecin voie le patient au stade aigu ou à distance de l’épisode.
- Les fractures des membres ne posent guère de problème de diagnostic.
- Les fractures des côtes peuvent être plus difficiles à évoquer ou à diagnostiquer. En effet, l’événement clinique correspond souvent à un traumatisme peu important et des radiographies n’ont pas toujours été faites ; lorsqu’elles sont disponibles, elles manquent parfois de sensibilité pour un diagnostic de certitude.
- Les fractures vertébrales peuvent être difficiles à affirmer quand les signes cliniques (douleurs, perte de taille…) sont modérés. Des radiographies de l’ensemble du rachis dorsolombaire ont été pratiquées et montrent une déformation du contour vertébral dans la région douloureuse. Il est de bonne pratique clinique d’examiner soi-même les radiographies, récentes ou anciennes, et de ne pas se fier uniquement au compte rendu. Le problème le plus ardu est de savoir si une déformation vertébrale correspond effectivement à un tassement ou si elle est due à une autre cause, en général une dystrophie rachidienne de croissance (épiphysite ou maladie de Scheuermann), surtout
fréquente au niveau de la colonne dorsale moyenne. Certaines déformations sont de toute évidence des tassements vertébraux, alors que d’autres peuvent être difficiles à distinguer des variations normales de la forme ou de la taille des vertèbres.
L’évaluation radiographique des vertèbres
On définit trois types d’évaluation radiographique des vertèbres dans le cadre de l’ostéoporose :
l’évaluation qualitative : on suspecte une ostéoporose sur une diminution apparente de la densité minérale osseuse des corps vertébraux, une perte des travées osseuses horizontales avec une accentuation des travées verticales, un tassement en coin ou en galette et une augmentation de la biconcavité des vertèbres lombaires. Tous ces aspects doivent conduire à la réalisation d’une ostéodensitométrie ;
- l’évaluation semi-quantitative : on considère qu’une vertèbre est tassée si une des trois hauteurs du corps vertébral (hauteur postérieure, moyenne ou antérieure) est diminuée d’au moins 20 %. La déformation vertébrale peut être sévère et donner une vertèbre dite en galette ;
- l’évaluation quantitative ou morphométrie vertébrale : elle n’est utilisée actuellement qu’en recherche clinique.
Le schéma suivant illustre les différentes formes que peuvent prendre les corps vertébraux des vertèbres tassées.
Les fractures pathologiques non ostéoporotiques
Lorsqu’une fracture a été affirmée, il ne faut pas dire d’emblée « c’est une ostéoporose » ! Il faut également envisager à ce stade du diagnostic, la possibilité d’autres pathologies responsables de fractures comme l’ostéomalacie, le myélome, une métastase vertébrale, etc.
Le diagnostic en l’absence de fracture (dépistage)
En l’absence de fracture, le diagnostic d’ostéoporose est évoqué à partir d’une évaluation des facteurs de risque du patient. Leur existence amène à évaluer le risque fracturaire qui repose sur la détermination de la densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie.
Le dépistage peut se faire à l’initiative du médecin, mais il faut tenir compte du fait que le public est de plus en plus informé sur l’ostéoporose : il arrive souvent que des patients, des femmes essentiellement, souhaitent discuter de leur risque personnel, voire demandent la réalisation d’une exploration diagnostique.
Le diagnostic posé, la décision thérapeutique est prise en fonction du résultat de la DMO. Certaines études montrent que la réalisation d’une ostéodensitométrie améliore 1’observance du traitement hormonal substitutif (THS).
Diverses circonstances particulières peuvent se présenter au médecin :
- la période de la ménopause : beaucoup de patientes désirent discuter leur risque d’ostéoporose à ce moment, et il faut en fait centrer la discussion sur l’opportunité d’un traitement hormonal substitutif, la question du diagnostic d’une ostéoporose n’étant alors qu’un des éléments de la discussion ;
- d’autres circonstances de diagnostic existent : il faut penser à la possibilité d’une ostéoporose secondaire en présence d’une corticothérapie prolongée, d’une hyperthyroïdie, etc. Ces situations sont discutées en détail clans les chapitres consacrés au diagnostic différentiel. Elles méritent la réalisation d’une ostéodensitométrie.