L'INSUFFISANCE HEPATO- CELLULAIRE : Les manifestations cutanées

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Les angiomes stellaires

Ce sont des dilatations en tire-bouchon des petites artérioles sous-cutanées, d’où s’échappent de fines collatérales rayonnantes. La taille de ces angiomes varie ; ils peuvent avoir de 1 mm à environ 1 cm de diamètre. Leurs localisations préférentielles sont la ceinture scapulaire, les bras, la face et la paroi antérieure du thorax. Ils s’effacent à la pression pour réapparaître après un court instant. Ils sont plus fréquents au cours de l’insuffisance hépatique de la cirrhose qu’au cours de celle des insuffisances hépatiques aiguës.
Leur apparition et l’augmentation rapide de leur nombre sont souvent le témoin d’une insuffisance hépatique rapidement progressive. Ils peuvent exceptionnellement être vus chez certains sujets normaux (en particulier l’enfant et l’adolescent). Ils peuvent être également observés au cours de la grossesse, disparaissant alors dans les deux mois qui suivent l’accouchement.
Un seul angiome stellaire n’a pas de signification pathologique réelle : on ne peut évoquer le diagnostic d’insuffisance hépatique que s’il en existe plusieurs. Lorsque l’insuffisance hépatique régresse, les angiomes disparaissent parfois, laissant à leur place une zone cutanée pâle. Il faut différencier les angiomes stellaires des taches de rubis, du purpura et des télangiectasies.

L’érythrose palmaire

Elle réalise une coloration rouge pommelé de la paume de la main, particulièrement intense au niveau des éminences thénar et hypothénar, et de la base de la face palmaire des doigts. L’érythrose palmaire a la même signification que les angiomes stellaires, mais elle est moins fréquente que ces derniers. Chaque anomalie peut apparaître indépendamment de l’autre.

Les ongles blancs

Les ongles blancs se voient chez un grand nombre de cirrhotiques. Il s’agit d’une perte de la coloration rosée de l’ongle, surtout visible à la partie moyenne de celui-ci, et pouvant, dans les cas sévères, englober la lunule et ne laisser qu’une mince bande rosée à l’extrémité de l’ongle. Ces lésions prédominent en général au pouce et à l’index et sont bilatérales.

L’hippocratisme digital

Il est fréquent au cours de l’insuffisance hépato-cellulaire des cirrhoses. Il ne s’accompagne en général pas de manifestations d’ostéo-arthropathie hyperthrophiante nettement visibles.

Les manifestations endocriniennes

Celles-ci sont fréquentes, notamment au cours de la cirrhose alcoolique. Elles se font vers la féminisation chez l’homme et, inversement, vers la masculinisation chez la femme.

L’hypogonadisme

On observe, chez les hommes cirrhoti- ques, une diminution de la libido allant souvent jusqu’à l’impuissance. La stérilité est, chez eux, fréquente. De même, la perte des caractères sexuels secondaires est couramment constatée, avec atrophie cutanée et perte des poils axillaires et pubiens. Chez la femme, l’aménorrhée et la stérilité sont fréquentes.

La féminisation

Elle se manifeste par une gynécomastie habituellement bilatérale, dans la genèse de laquelle il faut faire la part du traitement par la spironolactone. Biologiquement, on observe une élévation de la concentration’ plasmati- que des œstrogènes et, parallèlement, une chute de la concentration plasmatique en tes- tostérone. Les gonadotrophines plasmatiques sont en général à un niveau normal, ce qui peut s’interpréter de deux façons : ou les anomalies sont liées à un défaut de fonctionnement gonadique, ou, au contraire, l’axe hypothalamo-pituitaire est devenu incapable de réagir à une chute des hormones sexuelles périphériques.

Les manifestations hématologiques

L’anémie

Elle est fréquente au cours des cirrhoses, liée à la fois à une insuffisance médullaire, en général modérée, et à une hyper- hémolyse infra-clinique. Au cours des hépatites aiguës, des troubles variables ont été décrits, y compris une polyglobulie à la phase initiale de la maladie.

Les syndromes hémorragiques

Un syndrome hémorragique clinique au cours d’une hépatopathie témoigne d’une insuffisance hépatique généralement sévère. Il se traduit par des ecchymoses spontanées, des épistaxis ou des gingivorragies. Il peut enfin s’agir d’un purpura.

Les manifestations cardio-circulatoires et pulmonaires

Les désordres circulatoires

Ils consistent en une augmentation du débit cardiaque et une diminution des résistances périphériques. L’association des deux désordres est très fréquente chez le cirrhotique, d’où une pression artérielle souvent basse chez ce dernier.

Les désordres pulmonaires

On observe, au cours de certaines cirrhoses décompensées, une réduction de la saturation artérielle en oxygène, parfois accompagnée d’une cyanose visible. On explique cette perturbation par l’existence de shunts intra-pulmonaires. On a mis, en effet, en évidence de nombreuses et minuscules fistules artério-veineuses périphériques au niveau des branches distales des artères pulmonaires, à la fois dans les poumons et dans la plèvre. Ces anomalies ont pu être appelées « angiomes stellaires du poumon ».

La fièvre

Une fièvre modérée (inférieure ou égale à 38°C) est observée couramment au cours des cirrhoses avancées, sans qu’une infection véritable puisse être mise en évidence. Les antibiotiques n’influencent pas cette fièvre. On peut également voir des infections véritables, parfois septicémiques, généralement à bacilles Cram négatif. Une infection secondaire du liquide d’ascite peut en être la conséquence. Une telle «péritonite bactérienne spontanée» est une complication de gravité redoutable, fréquemment mortelle.