L'HYPERTENSION PORTALE
la veine porte amène au foie le sang des viscères abdominaux. Elle est formée par l’union de la veine mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésentérique, lui-même issu de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure.
C’est un sang veineux chargé de tous les nutriments absorbés dans l’intestin qu’elle distribue au foie, après s’être divisée en deux branches (droite et gauche) puis en une multitude de collatérales dont les éléments terminaux sont les rameaux portes des espaces portes interlobulaires.
Rappelons que chaque espace porte contient, outre un canalicule biliaire, un rameau porte et un rameau de l’artère hépatique. Le sang portai et le sang artériel sont ainsi mis en contact avec le parenchyme hépatique, au sein duquel ils circulent dans des capillaires dits « sinusoïdes ». Ensuite, ce sang est drainé par les veines centrolobulai- res, rameaux initiaux des veines sus- hépatiques qui se jettent finalement dans la veine cave inférieure.
La pression portale habituelle est d’environ 7 mm de mercure. L’élévation de cette pression au-dessus de 15 mm Hg définit l’hypertension portale. On conçoit aisément que, d’un blocage en un point quelconque de la circulation porte, puisse résulter une hypertension portale.
Souvent, toutefois, plus que la pression portale proprement dite, c’est en réalité la différence entre les pressions portale et cave qui importe en clinique. Plus exactement, la différence effectivement mesurée communément est celle des pressions régnant dans la veine porte et dans la veine sus-hépatique; nous verrons plus loin par quel procédé cette mesure est effectuée. A 5 mm Hg, ce « gradient
mesure est effectuée. A 5 mm Hg, ce « gradient portale, mais il n’entraîne de conséquences cliniques qu’à partir de 10 mm Hg.
LA CLINIQUE DE L’HYPERTENSION PORTALE
lorsque l’hypertension portale fait parler d’elle, c’est essentiellement par le biais d’une circulation collatérale développée en raison du blocage existant sur la circulation porte. Cette circulation de suppléance peut se manifester dans plusieurs territoires. Une autre conséquence de l’hypertension oortale est représentée par le développement d une splénomégalie.
L’ascite, au cours des maladies du foie, est liée à la fois à l’hypertension portale et à : insuffisance hépatique.
La circulation veineuse collatérale
La circulation collatérale abdominale
Elle est constituée par un réseau de veines sous-cutanées de la paroi abdominale, dont le siège est central. La circulation collatérale cave inférieure – cave supérieure, développée en cas d’obstacle sur la veine cave inférieure, siège par contre dans les deux flancs. Au maximum, la circulation collatérale abdominale de l’hypertension portale réalise, par son aspect rayonnant autour de l’ombilic, l’image en tête de méduse, classique mais assez rare, du syndrome de Cruveilhier- Baumgarten.
Cette tête de méduse est parfois infra- clinique, visible seulement grâce aux opacifications vasculaires ou à la photographie en infra-rouges. Ailleurs, elle est discrète, mais peut être mise en évidence par la tension des muscles abdominaux lorsque le malade s’asseoit. Parfois, au contraire, elle est évidente, s’accompagnant d’un souffle ausculta- toire et d’un frémissement palpatoire.
Elle est constituée par un réseau de veines sous-cutanées de la paroi abdominale, dont le siège est central. La circulation collatérale cave inférieure – cave supérieure, développée en cas d’obstacle sur la veine cave inférieure, siège par contre dans les deux flancs. Au maximum, la circulation collatérale abdominale de l’hypertension portale réalise, par son aspect rayonnant autour de l’ombilic, l’image en tête de méduse, classique mais assez rare, du syndrome de Cruveilhier- Baumgarten.
Cette tête de méduse est parfois infra- clinique, visible seulement grâce aux opacifications vasculaires ou à la photographie en infra-rouges. Ailleurs, elle est discrète, mais peut être mise en évidence par la tension des muscles abdominaux lorsque le malade s’asseoit. Parfois, au contraire, elle est évidente, s’accompagnant d’un souffle ausculta- toire et d’un frémissement palpatoire.
Il arrive également que la circulaticollatérale abdominale se développe au contact de cicatrices d’interventions chirurgicales antérieures. L’absence de circulation collatérale abdominale ne permet pas d’éliminer l’existence d’une hypertension portale.
Les varices œsophagiennes et cardio-tubérositaires
Si volumineuses soient-elles, les varices œsophagiennes n’entraînent jamais de dysphagie. Elles doivent donc être recherchées par radiographie et, surtout, par fibros- copie. Il ne faut pas attendre d’un examen radiologique œso-gastro-duodénal ordinaire qu’il mette les varices œosophagiennes en évidence si l’on n’en a pas demandé expressément la recherche au préalable, car seule une baryte épaisse, spécifiquement adaptée à cet usage, en obtient la visualisation sur les clichés de l’œsophage. Elles sont objectivées sous forme de nombreuses lacunes arrondies, jointives, plus ou moins importantes, siégeant presque toujours dans le tiers inférieur de l’œsophage.
En fibroscopie, il est facile de voir les varices œsophagiennes qui forment des cordons bleu-violet ; sauf exception, la recherche de ces varices se fait à l’heure actuelle par cette technique chaque fois que la mise en œuvre en est possible.
Etant donné les difficultés auxquelles se heurte une appréciation exacte de la taille des lésions vues en endoscopie, certains auteurs préfèrent classer les varices œsophagiennes en petites et grosses varices, d’autres utilisant une échelle arbitraire allant du degré I au degré IV. Les mêmes considérations s’appliquent aux varices cardio-tubérositaires.
Il faut connaître la possibilité d’énormes varices tubérositaires, véritablement pseudo-tumorales. Prises pour une tumeur par un endoscopiste peu entraîné, elles risqueraient d’être biopsiées, ce qui serait évidemment catastrophique ; l’aspect habituellement évident des varices œsophagiennes n’expose pas, par contre, à ce risque.
Les varices œsophagiennes et cardio- tubérositaires sont encore mises en. évidence par les diverses opacifications vasculaires, notamment l’artériographie cœlio- mésentérique.
Le danger unique des varices œsophagiennes est constitué par leur rupture, entraînant une hémorragie ; c’est le risque évolutif majeur de l’hypertension portale. Volumineuses varices sur presque toute la hauteur de l’œsophage S’extériorisant sous forme d’hématé- mèse ou de melæna, ces hémorragies sont abondantes, engageant le pronostic vital, et récidivantes. Cependant, on estime à 30 % environ les ruptures de varices œsophagiennes qui ne rècidivient pas,et certains patients sont oorteurs de varices oesophagiennes qui ne saigneront jamais . enfin ,l’absence devarices oesophagiennes ne permet pas d’èliminer l’existence d’une hypertension portale.
Les autres varices
Il est de rares cas où les varices ne sont ni œsophagiennes, ni cardio-tubérositaires, mais colo-rectales ou péritonéales. Il en est ainsi notamment lorsque la cavité péritonéale a été remaniée par une intervention chirurgicale. Si ces varices saignent, on conçoit la difficulté majeure du diagnostic étiologique de l’hémorragie.
Enfin, on décrit des varices péri- œsophagiennes qui peuvent se présenter sur la radio de thorax comme une opacité médiastinale et prendre un aspect pseudotumoral.
Les hémorroïdes
Les veines hémorroïdales constituent une zone physiologique d’anastomoses porto-caves. Les hémorroïdes sont effectivement fréquentes en cas d’hypertension por- tale mais, en raison de leur banalité extrême, elles ne sauraient être considérées comme un signe orientant valablement vers une hypertension portale. L’absence d’hémorroïdes n’exclut évidemment pas l’existence d’une hypertension portale.
La splénomégalie est courante au cours de l’hypertension portale ; plus ou moins volumineuse, elle s’accompagne d’un hypersplénisme plus ou moins marqué. Il s’agit généralement là de la seule manifesta-, tion de la splénomégalie, qui reste le plus souvent sans traduction clinique.
Telles sont les diverses manifestations cliniques de l’hypertension portale. Tantôt, ce sont elles qui viennent révéler une hypertension sion portale jusque-là méconnue ; ainsi, une hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes peut constituer la manifestation inaugurale d’une hypertension portale,
au’en soit la cause. Ailleurs, l’hypertension Portale est recherchée de parti pris au du bilan entrepris devant une hépatologie chronique. Affirmer l’existence d’une hypertension portale, la quantifier et obtenir du système porte supposent alors, recherche des signes cliniques décrits , le recours à un ou plusieurs des examens qui seront maintenant décrits.
Vidéo: L’HYPERTENSION PORTALE
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