Leucorrhée : Définition , classification et moyens du diagnostic
Les leucorrhées sont des écoulements non sanglants provenant du vagin, du col de l’utérus ou de la vulve.
Le milieu vaginal étant ouvert sur l’extérieur, il est rapidement colonisé dès la naissance. L’imprégnation hormonale de la puberté permettra l’installation d’une flore acidophile sentinelle et protectrice, dite flore de Doderlein (du nom du lactobacille). On pourra retrouver aussi habituellement des corynébactéries. Moins souvent, on retrouvera du streptocoque B et D, du staphylocoque, du candida, des mycoplasmes (Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis). Les autres germes seront exceptionnellement retrouvés (pneumocoques…).
Les leucorrhées dites physiologiques (desquamation d’origine vaginale associée avec la glaire cervicale), autrement appelées pertes blanches, sont augmentées en période pré-ovulatoire et en cours de grossesse ; elles sont isolées sans signe d’irritation, sans odeur nauséabonde et sans polynucléaire au prélèvement vaginal.
On peut distinguer quelques grands types de leucorrhées liées à des vaginites plus ou moins spécifiques.
Vaginose bactérienne
L’écoulement est gris homogène et malodorant. L’aspect de la vulve est peu inflammatoire. Le test à l’amine (potasse ou hydroxyde de potassium) est très positif (dégagement d’une odeur soufrée), le pH vaginal est basique (=> > 7).
A l’examen microscopique, on retrouve des « due cells » ainsi que, le plus fréquemment, du Gardnarella vaginalis et une flore anaérobie. Le traitement repose sur le Métronidazole.
La vaginose bactérienne est une entité très fréquente, caractérisée par la présence dans le vagin ou le col des micro-organismes suivants : Gardnarella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Monbilicus, Bacteroides bivius, ainsi que d’autres anaérobies (Peptococcus, Fusobacterium…) ; et une diminution des lacto- bacilles producteurs de H2O2 (disparition de la flore lactique de Doderlein).
Vaginite à Candida albicans
L’écoulement est blanc, inodore, épais, floconneux, caillebotté (lait caillé). La vulve a un aspect très inflammatoire (associé à un prurit et des brûlures vaginales, parfois une dysurie). Le test à l’amine est négatif, le pH est acide (-4). On retrouve la présence de polynucléaires et de levures au prélèvement vaginal. Le traitement repose sur les imida- zolés et/ou la Nystatine.
Le mécanisme de transmission se fait par contiguïté périnéale avec la sphère digestive. Les facteurs favorisants sont : l’acidité vaginale (grossesse, savons acides, hyperœstrogénie), les œstroprogestatifs, la prise d’antibiotiques et de corticoïdes, le diabète.
Vaginite à Trichomonas vaginalis
L’écoulement est jaune fluide, malodorant, spumeux ; il existe un prurit vulvaire, des dyspareunies et des saignements postcoïtaux. L’aspect vulvaire est très inflammatoire, le test à l’amine est parfois faiblement positif, le pH est basique.
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Au prélèvement vaginal, il existe de nombreux polynucléaires et des trichomonas (protozoaires flagellés). Au spéculum, le col est ponctué d’un piqueté hémorragique. La transmission est le plus souvent sexuelle. La guérison clinique spontanée est possible mais le germe reste alors à l’état quiescent jusqu’à sa prochaine manifestation. Le traitement repose sur le Métronidazole.
Cervicovaginites à gonocoques
Les leucorrhées sont jaunâtres, purulentes, coulant du col voire même des glandes annexes (glandes de Skene) ; irritantes, elles peuvent survenir 2 à 3 jours après un rapport contaminant. Le risque majeur est la salpingite. Le diagnostic repose sur le prélèvement endocervical et urétral qui montrera la présence de diplocoques gram négatifs.
Cervicovaginite à Chlamydiæ trachomatis
Le mode de découverte se fait moins souvent sur des leucorrhées (d’ailleurs non spécifiques et souvent banales) que sur des douleurs pelviennes (parfois témoins d’une salpingite débutante), une dysurie, un contexte de MST* (signes chez le partenaire). Le diagnostic repose sur la mise en évidence directe de dans les sécrétions cervicales.