LES GRANULOMATOSES HEPATIQUES
la présence de qranulomes hépatiques s’observe dans 4 à 10°/.
l’aiguille. Ces granulomes peuvent être soit recherchés de parti pris, soit découverts de façon fortuite. Dans les deux cas, leur mise en évidence débouche sur une discussion étiologique qui envisage de très nombreuses causes possibles. Dans un nombre non négligeable de cas (environ 1 sur 4), l’étiologie de la granulomatose hépatique reste inconnue.
LE DIAGNOSTIC
cliniquement, la granulomatose hépatique peut être parfaitement silencieuse ou s’accompagner d’une discrète hépatomégalie.
Sur le plan biologique, elle est également latente ou s’accompagne d’une choles- tase anictérique. Les granulomes sont constitués par des amas de cellules épithélioïdes entourées de lymphocytes. Des éléments supplémentaires peuvent être présents : cellules
géantes, nécrose (éventuellement caséeuse). Il faut préférer le terme de granulomatose hépatique à celui d’hépatite granulomateuse, car ces granulomes n’entraînent pas d’hépatite au sens propre du terme. Les granulomes étant plus ou moins abondants au sein du parenchyme hépatique, leur mise en évidence peut nécessiter des coupes sériées du fragment biopsié.
LES MECANISMES ETIOLOGIQUES
es causes les plus fréquentes de granulomatose hépatique sont en France la sar- coïdose, la tuberculose et la brucellose. Mais de nombreuses autres causes peuvent être retrouvées.
La sarcoïdose
Au cours de cette maladie, l’atteinte hépatique est très fréquente, puisqu’elle touche de 50 à 75 % des malades. Les granulomes ne comportent jamais de nécrose caséeuse. Leur découverte fournit un appoint important au diagnostic quand celui-ci reste hésitant du fait de la négativité des prélèvements au niveau broncho-pulmonaire.
La tuberculose et les autres infections à mycobactéries
La tuberculose hépatique isolée est rare, mais possible. Habituellement, elle reste dans le cadre d’une tuberculose digestive intéressant le péritoine, le foie et/ou la région iléo-caecale. La nécrose caséeuse est possible mais non constante. Le diagnostic peut être confirmé par la mise en culture d’un fragment de la biopsie hépatique sur un milieu de Loewenstein.
Outre la tuberculose, d’autres infections à mycobactéries peuvent entraîner une granulomatose hépatique, en particulier la lèpre (généralement aans le cadre d’une atteinte plus diffuse, comportant des lésions cutanées et
neurologiques).
Cette affection comporte une granulomatose hépatique dans un grand nombre des cas ; le nombre des granulomes hépatiques n’est pas en rapport avec la gravité de la maladie. La nécrose caséeuse, voire la calcification, est possible surtout au cours des infections à Brucella abortus suis. Au cours de l’infection à Brucella melitensis, les lésions hépatiques peuvent être constituées par un infiltrat inflammatoire et une nécrose hépa- tocytaire sans granulome.
Les lésions de l’hépatite syphilitique consistent, soit en un infiltrat inflammatoire disséminé, soit en des granulomes véritables.
Une granulomatose hépatique peut être observée au cours de certaines mycoses disséminées : histoplasmose, cryptococcose et coccidioïdomycose.
Parmi les rickettsioses, la fièvre boutonneuse et la fièvre Q peuvent entraîner une granulomatose hépatique.
Certaines parasitoses, dont le cycle comporte une phase hépatique, peuvent entraîner une granulomatose hépatique ; ainsi en est-il de la distomatose hépatique, de
l’ascaridiose, du syndrome de larva migrans et de la bilharziose à Schistosoma mansoni. Une réaction éosinophilique au contact de ces granulomes parasitaires est fréquente.
Les causes industrielles
L’intoxication par le béryllium entraîne des granulomes pulmonaires, mais parfois aussi des granulomes hépatiques. Le même phénomène peut s’observer au cours de l’inhalation de ciment et de poussière de mica.
La granulomatose chronique familiale
Il s’agit d’une affection génétique où la présence de granulomes hépatiques est habituelle. Le granulome est ici souvent compliqué d’abcès car son apparition correspond à une incapacité cellulaire à digérer les germes phagocytés par les polynucléaires.
La maladie de Hodgkin
Le granulome hodgkinien est en fait assez différent des autres granulomes.
La maladie de Crohn
Une granulomatose peut s’observer au cours de la maladie de Cronn ; elle en constitue une des complications hépatiques possibles.
La cirrhose biliaire primitive (25)
La mononucléose infectieuse et les infections à cytomégalovirus
Ces affections comportent toutes deux un infiltrat inflammatoire hépatique dont l’aspect peut s’apparenter à celui d’une granulomatose.