Les effets physiologiques de l'eau thermale
Essais thérapeutiques contrôlés randomisés
À Eugénie-les-Bains, l’efficacité de la cure thermale a été évaluée sur la sinusite chronique. Les patients recrutés sur place ont été répartis par tirage au sort en deux groupes, le groupe cure (n = 20) et le groupe té mes deux groupes, les patients ont poursuivi leur traitement médicamenteux habituel si nécessaire (antibiotiques, anti-inflammatoires antalgiques et/ou traitements locaux). Dans le groupe cure, les patients ont donc bénéficié en plus d’une cure thermale, composée de 6 soins quotidiens, pendant 18 jours consécutifs. Les effets de la cure ont été évalués à semaines et à 6 mois, par la mesure de critères fonctionnels (algies sinu- siennes, rhmorrhée, obstruction nasale) au moyen d’échelles visuelles analogiques de critères cliniques, de critères radiologiques, et de consommation médicamenteuse. A 3 semaines, les critères fonctionnels et la consommation médicamenteuse sont diminués significativement; les critères cliniques sont améliorés dans le groupe cure comparé au groupe témoin. A 6 mois, les critères fonctionnels sont encore significativement atténués dans le groupe cure; en revanche, l’amélioration clinique n’est plus significative et la consommation médicamenteuse du groupe cure est de nouveau équivalente à celle du groupe témoin [2],
Études médico-économiques
Étude de cohorte de la CNAM
Le thermalisme ORL est l’un des trois, avec celui des voies urinaires et des maladies artenelles, à avoir fait l’objet de la grande étude de la CNAMTS e J>83 à 1986 |8|. Celle-ci a porté sur 3 683 patients ayant obtenu en 1983 leur prise en charge pour une première cure thermale, dont 2 903 pour les voies resp’ratoires. Au terme des 3 années de l’enquête, 2 738 patients (soit 74,3 k de 1 effectif initial) dont 2 190 pour les voies respiratoires étaient oujours suivis et avaient fait l’objet de la part d’un médecin-conseil d’un examen clinique annuel et d’un bilan des prestations servies.
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Aspects cliniques
Au premier bilan, à la fin de la première année, on observe 71 % d’améliorations parmi ceux qui ont suivi la première cure, et 26 % d’améliorations parmi ceux qui ne l’ont pas suivie. Au deuxième bilan, on observe 73 % d améliorations parmi ceux qui ont suivi deux cures, 47% d’améliorations parmi ceux qui n’ont suivi que la première, 32% d’améliorations parmi ceux qui n en ont suivi aucune.
Au troisième bilan, on observe 76% d’améliorations parmi ceux qui ont suivi trois cures, 52% d’améliorations parmi ceux qui ont suivi deux ces ameliorations parmi ceux qui n’ont suivi que la première cure, J5 /c d améliorations Darmi ceux . Lorsque la cure est renouvelée, la part des patients améliorés progresse et à l’inverse l’interruption de la crénothérapie fait chuter cette proportion.
Au total, cette enquête confirme de façon indiscutable l’effet bénéfique de la crénothérapie sur l’état du malade et justifie son renouvellement pour préserver et renforcer le bénéfice acquis lors de la première cure.
- Aspects médico-économiques
Les dépenses pharmaceutiques remboursées pour l’affection motivant la cure sont significativement plus faibles (p < 1 %). Elles s’élèvent en 1985 :
– la première année, à 1 117F pour les malades n’ayant pas suivi la cure et à 644 F pour ceux qui Font suivie;
– la deuxième année, à 1 402 F pour les malades n’ayant suivi aucune cure, à 1 040 F pour ceux qui n’ont suivi que la première cure, et à 851 F pour ceux qui ont suivi les deux cures ;
– la troisième année, à 1 274 F pour les malades qui n’ont pas suivi de cure, à 1 041 F quand ils n’ont suivi que la première cure, 927 F quand ils n’ont suivi que les deux premières et à 815 F quand ils ont suivi les trois cures.
Ainsi, le fait de suivre une première cure thermale diminue de plus de 40% le montant des dépenses pharmaceutiques remboursées durant l’année qui suit la cure et la répétition des cures, sans avoir un impact aussi spectaculaire que la cure initiale, a toujours un effet modérateur sur les dépenses de pharmacie.
La crénothérapie a un effet réducteur sensible sur les gros consommateurs de consultations et visites.
Les journées d’hospitalisation sont nettement plus nombreuses chez les malades qui n’ont pas suivi régulièrement les trois cures; la moyenne annuelle s’établit :
– lors de la première année, à 1,5 jour chez ceux qui n’ont pas suivi la cure et à 0,5 jour chez ceux qui l’ont suivie ;
– lors de la deuxième année, à 1,8 jour chez ceux qui n’ont suivi aucune cure, 0,7 jour chez ceux qui ont suivi une cure, 0,3 jour chez ceux qui ont suivi les deux cures ;
– lors de la troisième année, à 0,4 jour chez ceux qui n’ont suivi aucune cure, 1,2 jour chez ceux qui ont suivi une cure, 1,4 jour chez ceux qui ont suivi 2 cures, et 0,2 jour chez ceux qui ont suivi les 3 cures.
Autres études médico-économiques
Deux enquêtes de suivi sur trois ans ont été faites par ailleurs sur des enfants porteurs d’otite séro-muqueuse en étudiant l’impédancemélric (une série de 112 patients et une série de 67). Les deux enquêtes ont constaté une fréquente normalisation (40 % en fin de cure, 52 % en fin de deuxièmes cures avec consolidation par la troisième cure).
Aussi montré la réduction des prescriptions médicales et de l’absentéisme scolaire ultérieur [ 16, 3].
Par ailleurs, chez 122 patients âgés de 7 à 70 ans, le nombre de crises de sinusites et la consommation médicamenteuse durant l’année suivant la cure ont été évalués par le médecin traitant. Les résultats sont excellents ou favorables dans 82 % des cas et négligeables ou nuls dans 18 % des cas. Dans la même station, une étude conduite auprès de 134 patients adultes et 20 enfants, tous poiteurs d une sinusite chronique et traités par aérosolthérapie et drainage sinusien, montre en fin de cure une amélioration clinique et diaphano- scopique de 62 % chez les adultes, de 70 % chez les enfants [6],
Les mêmes résultats favorables et stables sont retrouvés dans une étude de 100 enfants présentant une pathologie rhinosinusienne associée à d autres pathologies ORL ou respiratoires et ayant effectué trois cures thermales consécutives [7].
Suivi de curistes porteurs de pathologies intercurrentes (ou de « rencontre »)
A Luchon, une enquête épidémiologique a été conduite pendant les saisons 1989, 1990, 1991, en même temps que des prélèvements bactério- logiques étaient effectués dans 1 environnement. En 1991, un échantillon de 51 patients a subi des prélèvements pharyngés à J0 et J21. Une observation concomitante de la population résidente non thermale a été assurée. Les infections signalées ont consisté en rhino-pharyngites dans la moitié des cas, dont un certain nombre relevait d’épidémies constatées en même temps dans la ville. Des relations ont été constatées avec certaines techniques. Les prélèvements n ont pas montré de changement entre le début et la fin de la cure dans l’échantillon soumis à ce test [17],
A Aix-les-Bains, une enquête épidémiologique par fiches numérotées a été conduite (thermes rhumatologiques et thermes ORL de Marlioz) du 1er au 30 septembre 1992, pour recenser l’ensemble des pathologies survenues chez les curistes après leur arrivée (effets indésirables et pathologies de rencontre).
L étude a porté sur 5 782 curistes. Une pathologie a été signalée chez 21,6 % des curistes surveillés. Il s’est agi le plus souvent d’affections respiratoires ou neurovégétatives ou de réactivation de la pathologie initiale. Il n’a été noté aucune affection grave ni aucun gîte pathologique insoupçonné [5],
Enfin, pour mémoire, on dispose de nombreuses enquêtes sociologiques destinées à répondre aux questions : Qui fait la cure? Comment? Avec quel objectif? [1],
Indications
La prescription thermale n’est jamais isolée. Elle s’intégre dans un schéma thérapeutique global. C’est le «moment thermal» [4J pour une affection.
l’ensemble de la muqueuse respiratoire (système unitaire depuis l’oreille moyenne jusqu’à l’alvéole pulmonaire), ainsi qu’à la muqueuse digestive de l’oropharynx. Ils peuvent être orientés avec une précision modulable vers tel ou tel organe (trompe d’Eustache par exemple).
Le choix du «moment thermal» concerne les affections chroniques, mais aussi les indications de cures précoces ou même les cures préventives.
L’état clinique à l’arrivée en cure est primordial. Une préparation médicale ou chirurgicale (adénoïdectomie, polypectomie…) réalisée dans les mois qui précèdent le départ en cure facilitera les soins thermaux et leur efficacité.
En ORL, l’indication essentielle porte sur des affections inflammatoires chroniques ou récidivantes.