L'enquête étiologique d'une gynécomastie
L’ interrogatoire va préciser les antécédents médicaux et chirurgicaux et surtout les prises médicamenteuses, le tabagisme et l’alcoolisme. Il doit également chercher des signes :’appel : baisse de la libido, impuissance, symptomatologie broncho-pulmonaire…
L’examen clinique doit en particulier
– apprécier le degré d’imprégnation androgénique à ia recherche de signes d’hypogonadisme
– palper ies testicules pour préciser leur taille, leur consistance et leur sensibilité et rechercher un nodule testicuiaire. Des testicules hypoplasiques orientent vers un hypogonadisme (syndrome de Klinefeiter ou autre). Les tumeurs testiculaires peuvent être de petite taille nécessitant le recours à l’échographle.
– palper îe foie et les fosses lombaires à la recherche d’une hépatomégalie, d’une tumeur hépatique ou lombaire
– rechercher des signes de dysfonction thyroïdienne
– apprécier l’état nutritionnel
Les examens compémentaires pour une gynécomastie en fonction des données cliniques
Chez un adolescent, un nouveau né ou un sujet âgé, l’absence d’anomalie clinique évoquant une pathologie particulière est en faveur d’une gynécomastie physiologique qui ne nécessite pas d’exploration complémentaire.
Une suspicion clinique d’hypogonadisme doit être confirmée par un dosage de la testostérone piasmatique qui va être bas. Le dosage de LH plasmatique va permettre de différencier entre un déficit gonadique ou hypophysaire. L’élévation des gonadotrophines impose un caryotype (suspicion de syndrome de Klinefeiter).
En l’absence de signes d’hypogonadisme, le bilan de première intention comprend les dosages de l’cestradiol, de la prolactine et de Sa 3hCG, un bilan hépatique et rénal et l’imagerie (radiographie pulmonaire, échographie hépatique et échographie testicuiaire)
Décider du choix thérapeutique devant une gynécomastie
Le traitement d’une gynécomastie va dépendre de l’étioiogie, de son volume et de son retentissement psychologique.
En cas de gynécomastie pubertaire
– il suffit le plus souvent de rassurer l’adolescent et ses parents car elle va habituellement régresser ou disparaître spontanément.
– Dans ies cas où elle est importante par sa taille ou par son retentissement psychologique on a recours à la dihydrotestostérone en gel qui est le seul androgène non aromatisable. Ce gel est appliqué au niveau des 2 seins (1/2 dose sur chacun) le soir. Ce traitement n’est efficace que s’il est commencé précocement puisque, avec le temps, le tissu mammaire devient fibreux et donc insensible aux hormones.
– Le recours à la chirurgie est indiqué en cas d’inefficacité du traitement médical et de retentissement psychologique important. Une chirurgie d’exérèse impose une voie d’abord péri- aréolaire à visée esthétique