La psychopathologie du vieillissement : Alzheimer, les symptômes et le diagnostic: dta medecine
Les symptômes
Les DTA présentent des tableaux cliniques multiformes, particulièrement dans leur phase d’installation. Elles peuvent se manifester à leur commencement par des troubles variés, très souvent de nature mnésique, ou par des troubles de l’humeur de nature dépressive ou empathique et même parfois par des symptômes de type psychotique tels qu’une jalousie exacerbée. Progressivement, dans la phase de développement de la démence, les dysfonctionnements se généralisent à l’ensemble des fonctions cognitives.
Des symptômes de la maladie d’Alzheimer:
Troubles mnésiques:
Mémoire de travail : très fort déclin. Mémoire épisodique :
rappel libre : effondrement des performances ;
reconnaissance : forte augmentation des fausses reconnaissances ;
rappel indicé : effet très atténué de l’indic-age. Mémoire sémantique : chute des performances dans des tâches de dénomination d’objet, de complètement de phrases ou de catégorisation.
Troubles praxiques (troubles des gestes volontaires ou apraxie)
Incapacité de produire un geste sur commande ou sur modèle.
Incapacité de reproduire un dessin. Incapacité de s’habiller.
Troubles du langage parlé et écrit (aphasie)
Perte de vocabulaire. Perte de la syntaxe. Incompréhension.
Troubles visuo-spatiaux
Perte de l’orientation spatiale. Difficulté d’identification visuelle (reconnaissances des visages et des lieux).
Troubles des fonctions exécutives
Troubles du jugement. Incapacité à reconnaître son état (trouble de la métacognition). Difficulté à planifier son comportement.
Troubles psychoaffectifs
Changement de personnalité. Troubles de l’humeur.
Dérives psychotiques (paranoïa, délire, etc.). Perte du sens moral.
Si l’ensemble des symptômes décrits est plus ou moins présent selon les cas, on constate malgré tout l’aspect global du tableau clinique. L’ensemble © des fonctions cognitives est atteint.
Il faut souligner que certains signes ne sont pas observés dans le vieillissement normal. Tout d’abord, comme nous l’avons vu dans le chapitre consacré à la mémoire, la mémoire sémantique résiste au vieillissement. Certains auteurs considèrent qu’elle relève de l’intelligence cristallisée. Par ailleurs, les troubles du langage sont mineurs chez l’âgé bien portant. Enfin, sa personnalité ne se déstructure pas et son sens moral demeure intact. Malgré tout ceci, le diagnostic est difficile à poser car la maladie s’installe progressivement.
Le diagnostic
Le seul diagnostic définitif ne peut être posé que post morte, à l’autopsie du cerveau. Avant d’entrer dans sa phase d’état, le patient traverse une phase d’installation qui débute par une période infra clinique durant laquelle les symptômes peuvent être peu différents de ceux observés chez l’âgé normal. Ainsi les troubles mnésiques concernant la mémoire de travail et la mémoire épisodique sont-ils observés au cours du vieillissement normal et ne sont donc pas spécifiques aux DTA. Charcot, le grand neurologue français, considérait qu’il n’y avait pas de rupture entre le vieillissement normal et les états démentiels mais un continuum et une différence de degré. Un signe d’alerte important est le regard de l’entourage. Par le trouble de son jugement, le patient finit par perdre la conscience de son état, seuls ses proches sont alors aptes à déclencher une prise en charge médicale.
De nombreux outils d’aide au diagnostic sont utilisés par les équipes soignantes. Certains sont de nature psychométrique – Mini Mental State de Folstein et al. (1975), Maxi Mental State de Landis (1987), ERFC de Gil (1986) -, d’autres de nature qualitative par l’observation clinique telle que l’échelle de détérioration pour l’évaluation des démences dégénératives de Reisberg et al. (1982). Nous présenterons le Mini Mental State et l’échelle de Reisberg.
L’utilisation de tests comme outil diagnostique des démences a fait l’objet de nombreuses critiques. Ils sont malgré tout très utilisés. Il faut garder à l’esprit qu’ils représentent une aide à la décision mais que la détermination du diagnostic ne peut être faite que par le clinicien. Le Mini Mental State (MMS) est l’un des plus utilisés. Il a été conçu afin de permettre un bilan rapide (en dix minutes) des aptitudes cognitives. Il comprend vingt questions appartenant à onze rubriques. Le temps de passation n’est pas contrôlé. La performance mesurée est comprise entre 0 et 30. Les rubriques sont les suivantes : orientation spatio-temporelle, mémoire, attention, calcul, dénomination, lecture, écriture, praxie.
Tzortzis et Boller (1991) ont publié une synthèse des travaux consacrés à la validité et aux limites du MMS. Il apparaît comme un test fidèle (les résultats obtenus par une même personne lors de plusieurs passations sont stables) pour les sujets normaux et déments sous condition pour ces derniers de ne pas avoir de délire. Dans ce dernier cas, la fidélité est moins bonne. Le sexe et l’origine ethnique ou culturelle ne semblent pas avoir d’influence, ce qui permet de le considérer, selon la terminologie de Cattell, comme un test dit culture fair c’est-à-dire indépendant de la culture et utilisable dans tous les pays.
La question essentielle est alors de déterminer la note minimale que doit obtenir une personne au MMS pour pouvoir affirmer qu’elle n’est pas démente. Folstein et al. (1975) ont démontré qu’aucun sujet normal n’avait obtenu, selon leur enquête, un score inférieur à 24. Ce seuil de 24 a fait évidemment l’objet de critiques parfois virulentes. La difficulté, il faudrait dire le dilemme, est qu’il ne peut pas exister un seuil absolu. S’il est trop faible, des personnes démentes seront considérées normales, et s’il est trop fort des personnes en bonne santé mentale seront considérées démentes. La valeur diagnostique du MMS est donc limitée et il est plus crédible de le considérer comme un outil d’évaluation de la sévérité des atteintes cognitives et de leur évolution.
Vidéo : La psychopathologie du vieillissement : Alzheimer, les symptômes et le diagnostic
